第 四 十 号 十 様 式 第 八 条 関 係 Ａ
建築基準法第18条第 項 規定 よ
計 画 変 更 通 知 書
第 一 面
建 築 基 準 法 第 1 8 条 第 項 法 第 1 8 条 第 項 規 定 よ 読 え 適 用 さ 場 合 を 含 規 定 よ 計 画 変 更 を 通 知
株 式 会 社 確 認 サ ー ビ ス 表 締 役 畑 中 重 人 様
第 号
成 月 日
通 知 者 官 職 印
設 計 者 氏 印
計画を変更 建築物 直前 構造計算適合性 定
適合 定通知書番号 確認サービス第ＫＳ - - 号
適合 定通知書交付 月日 成 月 日
適合 定通知書交付者 株式会社確認サービス 表 締役 計画変更 概要
注意
記第18号 様式 注意 準 記入 く さい
※手数料欄
※ 付欄 ※決裁欄 ※適合 定通知書番号欄
成 月 日
係員印
※ 備考欄
※適 合 定 通 知 書 交付欄
領 月日
第 面
1.建築主
イ.氏 ﾌﾘｶﾞﾅ ロ.氏
ハ.郵便番号 ニ.住所 ホ.電話番号
2. 理者
イ.資格 建築士 登録第 号
ロ.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号 ホ.所在地 .電話番号
3.設計者
表 設計者
イ.資格 建築士 登録第 号
ロ.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号 ホ.所在地
.電話番号
ト.作成又 確認 設計図書
そ 他 設計者
イ.資格 建築士 登録第 号
ロ.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号 ホ.所在地
.電話番号
ト.作成又 確認 設計図書
イ.資格 建築士 登録第 号
ロ.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号 ホ.所在地
.電話番号
イ.資格 建築士 登録第 号 ロ.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号 ホ.所在地
.電話番号
ト.作成又 確認 設計図書
構造設計一級建築士 あ 旨 表示を 者 記 設計者 う
□建築士法第20条 第 項 表示を 者 イ.氏
ロ.資格 構造設計一級建築士交付第 号 □建築士法第20条 第 項 表示を 者
イ.氏
ロ.資格 構造設計一級建築士交付第 号
4.敷地 位置 イ.地 地番
ロ.住居表示
5.確認 申請 □申請済
□未申請
【.工 種
□新築 □増築 □改築 □移転 □大規模 修繕 □大規模 模様 】.備考
建 築 物 称 又 工
第 面 建築物独立部分 概要
1.番号 2.延べ面積 3.建築物 高さ等
イ. 高 高さ ｍ
ロ. 高 軒 高さ ｍ
ハ.階数 地 地
ニ.構造 造 一部 造
4.特定構造計算基準又 特定増改築構造計算基準 □特定構造計算基準
□特定増改築構造計算基準
5.構造計算 区分
□建築基準法施行 第81条第 項第 号イ 掲 構造計算 □建築基準法施行 第81条第 項第 号ロ 掲 構造計算 □建築基準法施行 第81条第 項第 号イ 掲 構造計算 □建築基準法施行 第81条第 項 掲 構造計算
【.構造計算 用い ログラム イ. 称
ロ.区分
□建築基準法第20条第 項第 号イ又 第 号イ 認定を ログラム 大臣認定番号
□そ 他 ログラム
】.建築基準法施行 第13】条 各号 定 基準 区分
