計画相談支援・障がい児相談支援
参考様式集
１．利用者の状況
家族構成 社会関係図
作成日 相談支援事業者名
続柄 年齢 年 齢
計画作成担当者
性別 男／女
携帯 FAX
[持家、借家、ＧＨ、入所施設、医療機関、その他（ ）]
障がい名 疾患名
級
経 済 状 況
障がい支 援区分
障がい年金（ ）級 生活保護
生 年 月 日
手 帳
身体 療育 精神 住
所 氏 名
電話
所得収入：
他：
有 無 申請中
職業・健康状態等
家 族 氏 名 同/別居
申請者の現状（基本情報）
アセスメント様式①
概要（支援経過・現状と課題等）
家族の主訴（意向・希望）
本人の主訴（意向・希望）
申請中、区分１・２・３・４・５・６ 総合 級 詳細：
視覚 聴覚 肢体 内部 他（ ）
２．生活歴、障がい歴
３．支援の状況
支 援 の 状 況
備考
名称 提供機関・提供者 支援内容 頻度
アセスメント様式② 年代/歳
アセスメント様式③
【本人の状況】
① 日常生活に関する領域
本人・家族の希望 特記事項 気づいたこと・気になること 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助 自立
動作可能だが助言受けている 動作一部介助
全介助
② 行動について
行 動 の 特 性 整 理 整 頓 整 理 整 頓 清 掃
特記事項 気づいたこと・気になること 行
動 問 題
状 況
・精神症状(幻覚・妄想等)
・神経症様状態(脱毛・強迫等)
・破壊 ・自傷 ・他害 ・性的異常行為 ・奇声
・騒がしい ・食事関係の強い障がい
・排泄関係の強い障がい ・パニック
・徘徊 ・飛び出し ・睡眠の乱れ ・感情障がい
・反社会的行動(虚言・盗み等) ・その他 ほぼ毎日支援を受けている 週に１～２日支援を受けている
集団生活を行うにあたり問題行動があるため 月に１～２日支援を受けている
集団生活を行うにあたり特に問題となる行動はない
洗 濯 調 理 入 浴 整 容 着 脱 衣 排 泄 食 事
起 床
・ 就 寝
状 況
アセスメント Ｎｏ．２ 作成日： 年 月 日 作成者：
アセスメント様式④
③ 健康に関する領域
本人・家族の希望 特記事項 自分で全般的に管理している
or 健康面で留意すべき点なし 部分的に助言受けている 全介助
自分でできる
部分的に助言受けている 全介助
良く眠れる 薬を飲めば眠れる 薬を飲んでも眠れない
④ 意思伝達に関する領域
特記事項 気づいたこと・気になること
話し言葉 相手に伝わる
文字 大部分は伝わる
機器 半分程度伝わる
写真・絵カード 簡単な内容なら伝わる ジェスチャー・サイン ほとんど伝わらない 直接的行動（手を引く等） 伝わらない
その他
話し言葉がわかる
（二語文以上/二語文/単語程度）
文字がわかる
写真・絵カードがわかる ジェスチャー・サインがわかる 具体物がわかる
その他
⑤ 社会生活技能に関する領域
本人・家族の希望 特記事項 大きな問題はない
一部の人とトラブルを起こす 多くの人とトラブルを起こす 内向的で自分の意思を相手に 伝えることが難しい
対人関係を築くことが難しい 自立
福祉機器を使って自力移動 動作一部介助
全介助
計算ができ、計画的に使える 部分的に助言を受けている 全介助
交通機関を使って目的地に行ける 部分的に助言を受けている 全介助
誰にでも相談できる 決まった相手に相談できる 相談できない
誰にでも相談できる 決まった相手に相談できる 相談できない
状 況
理 解
状 況 睡
眠
状 況 程 度 薬
の 管 理 全 体
表 出
金 銭 管 理
特記事項 気づいたこと・気になること
状 況 手 段
対 人 関 係
移 動
危 機 管 理
アセスメント Ｎｏ．３ 作成日： 年 月 日 作成者：
交 通 機 関 困っ た 時
⑥ 好きなこと、趣味や生きがい、レクリエーションなどについて
⑦仕事に関することについて
⑧ その他特記事項 職歴、現病歴*、家屋・周辺環境など
* 着眼点 ： 病名・服薬内容・主治医や発病時のエピソード、症状など
アセスメント Ｎｏ．４ 作成日： 年 月 日 作成者：
アセスメント様式⑤
【病歴・障がい歴】
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
【医療機関利用状況】 現在の受診状況、科、頻度、主治医、どの疾患での受診 頻度
【医療保険】
被保険者： 本人 家族 国民健康保険 健康保険
【医療費助成の利用】
自立支援医療 重度障がい者医療 他（ ）
【福祉用具】
【機能障がいの状況】 身体機能の状況について記述
どの疾患での受診、主治医、初診 など
アセスメント －医療に関する情報－ 作成日： 年 月 日 作成者：
機関名 科
アセスメント様式⑥
アセスメント様式⑦
関係機関連絡先
事業所名 電話番号 担当者 備考
アセスメント様式⑧
ニーズ整理票 作成者：
氏名： 作成日： 年 月 日
主訴（本人や家族の要望） 本人や家族等の状況 相談支援専門員の判断（推察・可能性） 解決すべき課題（ニーズ） 優先順位
サービス等利用計画案・障がい児支援利用計画案
利用者氏名（児童氏名） 障がい支援区分 相談支援事業者名
保護者氏名 本人との続柄
計画作成担当者
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号
計画案作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄
総合的な援助の方針 長期目標 短期目標
福祉サービス等 種類・内容・量（頻度・時間）
1
2
3
4
5
6
課題解決のための 本人の役割
評価
時期 その他留意事項
障がい福祉サービス受給者証番号
優先 順位
解決すべき課題
（本人のニーズ） 支援目標 達成
時期 利用者及びその家族の
生活に対する意向
（希望する生活）
計画案①
サービス等利用計画案・障がい児支援利用計画案【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 障がい支援区分 相談支援事業者名
保護者氏名 本人との続柄
計画作成担当者
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号
計画開始年月
月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動
サービス提供 によって実現 する生活の
全体像 12:00
18:00 14:00
16:00 10:00 8:00
20:00
22:00
0:00
2:00
4:00 週単位以外
のサービス 6:00
障がい福祉サービス受給者証番号
計画案②
担当者会議録
利用者氏名 様 性別 計画作成者（担当者）名
保護者氏名 様 相談支援事業所名
知的障がい 身体障がい 級 精神障がい 級 開催場所 開催時間 開催回数 回目 開催日 平成 年 月 日
氏名 氏名
サービス担当者会議録
その他 会議出席者
議題
議題に対する意見 要旨
議題に対する 決定事項
事業所等名称 事業者等名称 氏名 事業所等名称
サービス等利用計画・障がい児支援利用計画
利用者氏名（児童氏名） 障がい支援区分 相談支援事業者名
保護者氏名 本人との続柄
利用者負担上限額 計画作成担当者
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号
計画作成日 モニタリング期間（開始年月） 利用者同意署名欄
総合的な援助の方針 長期目標 短期目標
福祉サービス等
種類・内容・量（頻度・時間） 提供事業者名
（担当者名・電話）
1
2
3
4
5
6 優先 順位
解決すべき課題
（本人のニーズ） 支援目標 達成
時期
課題解決のための 本人の役割
評価
時期 その他留意事項
利用者及びその家族の 生活に対する意向
（希望する生活）
障がい福祉サービス受給者証番号
計画①
サービス等利用計画・障がい児支援利用計画【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 障がい支援区分 相談支援事業者名
保護者氏名 本人との続柄
利用者負担上限額 計画作成担当者
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号
計画開始年月
月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動
週単位以外 のサービス サービス提供
によって実現 する生活の
全体像 20:00
22:00
0:00 6:00
2:00
4:00 18:00 16:00 10:00
12:00
14:00 8:00
計画②
障がい福祉サービス受給者証番号
モニタリング報告書(継続サービス利用支援・継続障がい児支援利用援助）
利用者氏名（児童氏名） 障がい支援区分 相談支援事業者名
保護者氏名 本人との続柄
利用者負担上限額 計画作成担当者
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号
計画作成日 モニタリング実施日 利用者同意署名欄
総合的な援助の方針 全体の状況
計画変更の必要性
サービス 種類の変更
サービス 量の変更
週間計画の 変更
1 有・無 有・無 有・無
2 有・無 有・無 有・無
3 有・無 有・無 有・無
4 有・無 有・無 有・無
5 有・無 有・無 有・無
□満足している
( )
□ある程度満足している ( )
□満足していない
( )
□その他
（ ）
□満足している
( )
□ある程度満足している ( )
□満足していない
( )
□その他
（ ）
□満足している
( )
□ある程度満足している ( )
□満足していない
( )
□その他
（ ）
□満足している
( )
□ある程度満足している ( )
□満足していない
( )
□その他
（ ）
モニタリング①
□達成
( )
□効果あるも不十分 ( )
□その他
（ ）
□計画通り実行
( )
□一部実行
( )
□実行していない
( )
□その他
（
）
□計画通り実行
( )
□一部実行
( )
□実行していない
( )
□その他
（
）
□計画通り実行
( )
□一部実行
( )
□実行していない
( )
□その他
（
）
□計画通り実行
( )
□一部実行
( )
□実行していない
( )
□その他
（
）
□計画通り実行
( )
□一部実行
( )
□実行していない
( )
□その他
（
）
□満足している
( )
□ある程度満足している ( )
□満足していない
( )
□その他
（ ）
□達成
( )
□効果あるも不十分 ( )
□その他
（ ）
□達成
( )
□効果あるも不十分 ( )
□その他
（ ）
□達成
( )
□効果あるも不十分 ( )
□その他
（ ）
□達成
( )
□効果あるも不十分 ( )
□その他
（ ）
その他留意事項 障がい福祉サービス受給者証番号
支援目標の達成度
（ニーズの充足度）
今後の課題・
解決方法 本人の感想・
満足度 サービス提供状況
（事業者からの聞き取り）
達成 支援目標 時期
優先 順位
継続サービス利用支援・継続障がい児支援利用援助【週間計画表】
利用者氏名（児童氏名） 障がい支援区分 相談支援事業者名
保護者氏名 本人との続柄
利用者負担上限額 計画作成担当者
地域相談支援受給者証番号 通所受給者証番号
計画開始年月
月 火 水 木 金 土 日・祝 主な日常生活上の活動
週単位以外 のサービス サービス提供
によって実現 する生活の全
体像
モニタリング②
障がい福祉サービス受給者証番号
12:00
14:00
16:00 6:00
8:00
10:00
18:00
20:00
22:00
0:00
2:00
4:00
