of excreted sodium and creatinine per day. Urine sample with less than one gram creatinine were excluded as incomplete collection of 24-hours urine. T

of excreted sodium and creatinine per day. Urine sample with less than one gram crea-tinine were excluded as incomplete collection of 24-hours urine.

The average daily salt excretion among all ten facilities was 10.81•}3.51 g/day. This value was less than average Japanese salt intake and was very close to the guide line figure 10g/day by Ministry of Health and Welfare. However, there was wide distri-bution among facilities, ranging from 7.08•}0.54g/day to 12.72•}2.54g/day with ratio of

1 to 1.8.

Sodium excretion of three consecutive days were compared each other. Day 1 to Day 2, Day 1 to Day 3, and Day 2 to Day 3 were all well correlated respectively. So, single 24-hours urine sample could be enough to determine daily sodium excretion.

TWO CASES OF VASA PREVIA

Masao YANO

(The 2nd Tokyo National

Hospital, Tokyo)

Vasa previa is a rare obstetric

complication,

and the diagnosis

is made

after

delivery

in most cases.

Vasa previa does not affect the mother's

body, but the infant mortality

(a fetal mortality)

rate is said to be very

high, between

50-100%,

therefore

early

diagnosis

and care is of

great importance.

We experienced

two cases of vasa previa at The 2nd Tokyo National

Hospital in 1978

In one of these cases,

we experienced

very rare

placenta

previa partialis

together

with

vasa

previa.

There

was question regarding

the possibility

of vasa previa before delivery,

and a Cesarean

section

was performed,

but the fetus did not survive.

In the other

case,

an emergency

Cesarean

section

was performed,

because

that the

fetal heart tone became weak at the onset of labor.

The fetus was saved and after delivery

the diagnosis of vasa previa was made,

In the case of abnormal

symptoms,

not only in suspicion

of vara

previa,

but also in

sudden weakness

of fetal heart tone

without

other signs,

delivery must be performed

im-mediately

by Cesarean

section,

forceps

delivery or vacuum extraction

delivery etc.

-936-前 置 血 管(Vasa Previa)の2例 矢 野 方 夫* 要 旨 前 置 血管 は まれ な産 科 合 併 症 で, 大 部分 は分 娩 後 に診 断 され る こ とが 多 く, 母 体 へ の 影 響 は な いが, 胎 児 死 亡 率 は極 め て高 く50∼100%と い わ れ る. し たが つて 早 期 の 診 断 と治 療 が 大 切 で あ る. 1978年 国 立 東京 第 二 病 院 産 科 にお い て2例 の 前 置血 管 を経 験 した. 1例 は一 部 前 置胎 盤 に前 置血 管 を合 併 した極 めて 稀 な 症 例 で, 分 娩 前 前 置血 管 の 疑 い を持 ち, 帝 王 切 開 分 娩 を した が 児 を救 命 し得 な か つ た. 他 の1例 は陣 痛 発 来 と同時 に児 心 音 の 悪 化 を 認 め 緊急 帝 王 切 開 を施 行 し, 術 後 に前 置 血管 と診 断 され た もの で 児 を救 命 し得 た. 分 娩 前 に 診 断が つ け ば もち論, 何 らの 症 状 が な く, 急 激 な児 心 音 の 悪 化 を認 めた 場 合 は 前置 血 管 に疑 い を もち, 帝 王 切 開, 鉗 子, 吸引 な どに よ る分 娩 に 踏 み切 るべ きで あ る. 前 置血 管(Vasa Previa)は 稀 な 疾 患 で あ る とい わ れ, Vago1)は2000∼3000例 に1例 の頻 度 で あ る と報 告 して い る. 前 置血 管 は, 臍 帯 の 卵 膜 付 着 と低 置胎 盤 の 合併 した もの で あ る こ とが 大 部 分 で, ワル トン膠 質 に 被覆 され てい な い 臍 帯 血管 が 胎 児 の 先 進 部 の 前方 で 子 宮 下部 を横 切 つ て 存在 す る場 合 に呼 ばれ る. した が つ て 前 置血 管 は 羊 膜 と絨 毛膜 との 間 を走 り, しか もワ ル トン膠 質 の 被 覆 が な く, 露 出 され た 数 本 の 分 枝 血管 な の で分 娩 時 断 裂 しや す く, ま た先 進 部 の 前 方 に あ る た め, 先 進 部 と骨 産 道 との 間 で挾 圧 され る危 険 性 が 大 で あ る. 著者 は 昭和53年 に 国 立東 京第 二 病 院 産 科 で 典 型 的 な 前 置 血管 の症状 を 呈 した 前 置胎 盤 に前 置 血 管 を合 併 し た極 め て稀 な症 例 と, 分 娩 後 に前 置血 管 と診 断 され た 症 例 の2例 を経 験 した の で 報告 す る. 症 例

症例1 ■

27才

月経 歴 初 経14才, 正 順(28日 型)持 続5日 間, 中 等 量 既 往 歴 22才 虫 垂切 除 結 婚 歴 23才, 28才 の健 康 男子 と結 婚 妊 娠 歴 1妊1産, 24才 正 常 分 娩 現 病 歴 最 終 月経, 昭 和52年5月3日 ∼5日 間 を も つ て妊 娠, 妊 娠10週 ころ に軽 度 の 悪 阻症 状 あ り, 分 娩 予定 日は 昭 和53年2月10日. 妊 娠 経過 は順 調 で あつ た が, CPDの 疑 い あ りとい わ れ, 昭 和53年1月21日, 妊 娠37週2日 で近 医 に入 院 し分 娩 誘発 を受 け たが, 性 器 出 血 が 多 量 の た め 前 置胎 盤 の 疑 い で 当 科 を 紹 介 さ れ, 同 日17時5分 緊 急 入 院 した. 入 院 時 内 子宮 口3.5cm開 大, 先 進部 は児 頭 で, 胎 盤 は 内 子 口 後壁 に辺 縁 性 と して触 れ, 胎 胞 形 成, 性 器 出 血 は 手 拳大 の凝 血1個. 索 状様 の もの は触 知 せ ず. 患 者 は 経 産婦 で, 辺 縁 前 置 の た め経 膣 分 娩 を行 う こ と と し, オ キ シ トシ ン5単 位 を 加 え た5%ブ ド ウ 糖 液 500mlの 点 滴 静 注 で 陣痛 促 進 を開 始 した. 同20時30 分, 児 心音 の変 動 が 著 しい た め, 内診 した と こ ろ, 未 破 水 で 内 子宮 口 は5cm開 大, 胎 盤 は一 部 前 置 胎 盤 と して 触 れ, ま た 内子 宮 口や や 右側 の 上 下 に細 い 索 状 様 の もの が リ ング状 に触 れ, 内 診指 を通 す こ と が 可 能 で, 可 動 性 な く牽 引 す る と抵抗 が 大 で, 拍 動 は 触知 し な か つ た が 前 置血 管 の 疑 い を もつ た. 性 器 出 血 は 約 200ml, 児 心 音 の 変 動 は 母 体 に酸 素 を吸 入 させ て も好 転 しな い た め帝 王 切 開 と決 定. 同21時48分, 帝 王 切 開 分 娩. 羊 水 は少 量 で 混 濁 し, 胎 児 娩 出 まで の1時 間 余 に 自然 破 水 を起 こ した もの と推 測 され た. 児 は 女児 2660gで 死 産. 術 中 出 血 量 は450ml, 子 宮 後 壁 よ り 内 子 宮 口 に伸 び た一 部 前 置胎 盤 で あつ た. 図1の ご と く臍 帯 は卵 膜 付 着 で 前 置 して い た血 管 の1本 は 破裂 し て い た が, 恐 ら くこれ が 索 状様 に触 知 した 血 管 と推 測 され た. 臍 長62cm, 膀 帯 血 管 は 動 脈2本, 静脈1本 で あ つ た. 本症 例 は一 部 前 置 胎盤 に前 置血 管 が 合 併 した極 め て 稀 な もの で, 児 心 音 の 変 動 は, 前 置血 管 が 児頭 と骨 産 道 との 間 で挾 圧 され, 胎 児 胎盤 系 に血 流 障 害 が起 こつ 国 立 東 京 第 二 病 院 The 2nd Tokyo National

Hospital *産 婦 人 科 Masao YANO (Two Cases of Vasa Previa)

図1 症 例1 前 置胎 盤 と前 置 血 管の 合併 図2 症 例2 前 置血 管 た結 果 と考 え られ, 次 い で 帝 王切 開 開 始 まで に 自然 破 水 を起 こ し, 前 置 血管 の破 裂 を招 い て 児 に致 命 的 な影 響 を与 え た もの と推 測 され た. 症 例2 ■ 30才 月経 歴 初 経15才, 正 順(30日 型)持 続7日 間, 中 等 量 既 往 歴 特 記 すべ き もの な し. 結 婚 歴 27才, 26才 の健 康 男 子 と結 婚. 妊 娠歴 1妊1産, 29才 でCPDの た め帝 王 切 開 分 娩 現 病歴 昭和53年1月1日 ∼7日 間 を最 終 月 経 と し て 妊 娠. 以 後妊 娠経 過 は 順 調. 分 娩 予定 日 は昭 和53年 10月8日 で あ つ た. 昭 和53年10月1日 陣痛 発 来 し, 妊 娠39週0日 で入 院. 入 院 時 児 心 音 正 強, 未破 水. 入 院 後 陣 痛 は 不 規則 と な り, 経 過 観 察 す る も児 心 音 の変 動 を 認 め な か つ た. 同10月3日 自然 陣痛 が 開 始 した 途 端, 児心 音 の変 動 を認 め 緊 急帝 王 切開 を施 行 した. 女 児2785gを 生 産, Ap. Sは9で あ つ たが 未破 水 の羊 水 の 混 濁 は著 明 で あつ た. 臍 帯 は 図2の ご と く卵 膜 付 着 で, 胎 盤 の着 床 部 位 は子 宮 後 壁 で の 低 置胎 盤 で, 臍 帯 付 着 部位 は 内子 宮 口 近 くに あ つ た とか ら前 置 血 管 と術 こ後 診断 した. 陣 痛 発 来 に よ り前 置 血管 が 児 頭 と骨 産 道 との 間 で挾 圧 され, 症 例1同 様 血 流障 害 か ら胎 児 は 酸 素欠 乏 に陥 り, 羊 水 混 濁 を起 こ した もの で, 陣痛 発 来 に よ る急 激 な 児 心 音 の 変動 も理 解 で き, 前 置 血管 の 破 裂 前 に緊 急 帝 王 切開 を施 行 した こ と に よ り, 事 な き を得 た もの と考 え られ た. ち な み に本 症 例 の 臍 帯 血管 は動 脈1本, 静脈1本 で あ つ た. 考 案 前置 血 管 とな る 条 件 の 一 つ に 臍 帯 の卵 膜 付 着 が あ る. これ はNaftolin2)に よれ ば合 併 症 の な い正 常 妊 娠 の1%に, 多胎 妊 娠 で は10%か それ 以 上 に 認 め られ る と し, Torrey3)は0.25∼1.25%の 頻 度 で あ る と報 告 して い る. 前 置血 管 は, 臍 帯 の卵膜 付 着 と同時 に低 置 胎 盤 を 伴 うこ とが 大 部 分 の た め 稀 な 合 併症 とい え る, 以 下 臨床 症 状, 診断, 治 療, 予 後 な どに つ い て文 献 的 な 考 察 を加 え て述 べ る. 臨 床 症 状 不 正 性 器 出血:前 置 血 管 の破 綻 に よ つ て起 こ るが, 破 膜 と関 係 な く起 こ り得 る. Vago1)は7例 の前 置血 管 の うち4例 が破 膜 前 に 出 血 した と報 告 し, Pent4)は 卵 膜 に 異 常 が な くて臍 帯 血 管 に 破 裂 を認 め た文 献 上 の症 例 を報 告 して い る. ま たVago1)は, 妊娠7ヵ 月 と8 ヵ月 に 出 血 で発 症 し たが 出 血 が 自然 に 止 ま り, や が て 再 発 した症 例 を報 告 し, 自然 の 止 血 は 血栓 の形 成 に よ り, 再 発 は 二次 的 な分 娩 時 の 外 傷 で起 きた もの と説 明 して い る. したが つて 前 置血 管 で は, 出血 は破 膜 に 関 係 な く起 こ り, 妊 娠中 期 で の 出 血 は 自然 に止 血す る こ と も有 り得 る た め前 置 胎 盤 との 鑑別 は容 易 で な く, 症 例1の ご と く前 置胎 盤 を合 併 した 前 置 血管 で は, そ の 臨床 症 状 の把 握は 不 可 能 に近 い もの と考 え られ る. 破 膜 時 に 血管 が 破 綻 した 場 合 は 血性 羊 水 と して 認 め られ る. ま た破 膜 後 しば ら くして 出 血 が 起 きた場 合 は, 臍 帯 の 卵膜 付 着 部 で な い と こ ろの 卵膜 が まず 破 れ, つ づ い て分 娩 の 進 行 や, 頸 管 の 開 大 に つ れ て血 管 の 走 行 し て い る部 位 が裂 け る た め出 血 が 開始 す る もの と考 え ら れ, 初 発症 状 と しての 出 血 の 時 期 は さま ざ まな 様 相 を 呈 す る. 塚 原5)は, 未破 水 で絨 毛 膜 と血 管 が 破綻 した と きは性 器 出血 が 起 こ り, 絨 毛膜 に破 綻 が な く羊膜 と 血 管 が破 綻 した場 合 は羊 水 中 に 出 血 が 起 こつて 血 性 羊

水 に な る と述 べ てい る. 出 血 は いず れ も胎 児 性 の 出 血 な の で 児 に とつ て は致 命 的 とな り, 少 量 の 性 器 出 血 に もか か わ らず 児 心 音 の 変 動 が著 し けれ ば本 症 の 疑 い が 強 くな る. 児 心音 の悪 化:症 例2の ご と く性 器 出血 が な い の に 急 激 に 児心 音 が 悪 化 す る こ とが あ る. これ は前 置 血管 が 児 先 進部 と骨 産 道 との 間 で 挾 圧 され, 血 流 障 害 を起 こ した 結 果 発症 す る もの で, 臍 脱 と同様 の 症 状 を呈 す る. したが つ て破 膜 前 の 児 心 音 の急 激 な変 動 は本 症 を 疑 う必 要 が あ る. 診 断 前 置 血管 は稀 な疾 患 で あ るた め に見 過 され やす く分 娩 前 の 診 断 は容 易 で は な い. Pent4)は, 前 置血 管 は, 合 併 症 を有 す る妊 娠 の うちで 胎 児死 亡率 の もつ と も高 い もの の 一 つ で あ り, それ を低 下 させ るた め に は早 期 診 断 と治療 が必 要 で, つ ね に 疑 い を抱 くべ きで あ る と 警 告 して い る. したが つ て妊 娠 中 ・後 期 に お い て無 痛 性 の 性 器 出 血が 起 きた 症 例 や, 出血 が な くて も児 心 音 の悪 化 を認 め る症 例 で は, 前 置血 管 を 考慮 に入 れ る必 要 が あ る. 少 量 の 性器 出血 と胎 児 障 害 とが 合 併 す れ ば 前 置血 管 の 疑 い は 極 め て濃 厚 とな り, 胎盤 早期 剥 離 や 前 置胎 盤, ま た臍 脱 な ど との, 鑑 別 点 の 一 つ に も な る. 確 定 診 断 を得 る に は前 置血 管 を触 診 ま た は視 診す る こ とで あ る. 触 診 で は, 前 置 血 管 は 一般 に索 状 様 に触 れ, 拍 動 が あ る場 合 と無 い 場 合 とが あ る. 臍 脱 とは太 さ, 可 動 性 に お い て, 前置 血 管 で は 細 く, しば し ば索 状 様 に触 れ, 可動 性 が な く牽 引 す る と抵抗 が大 きい こ とで鑑 別 が 可能 で あ る. Curl6)は 前 置 血管 を圧 迫 す る こ と に よ り児 心 音 は徐 脈 を呈 した と報 告 して い るが 重 要 な診 断 の 一方 法 で あ る. 視 診 で は, Barhamの 提 唱 す る羊 水 鏡 が あ る.4) す なわ ち羊 水 鏡 は分 娩 前 の 出血 や, 児 心音 に異 常 を 認 め た場 合 に利 用 価 値 が あ る の で 積 極 的 に使 用 すべ きで あ る と述 べ て い る. 児 心 音 の変 動 に つ いて は それ を モ ニ タ リン グ して 観 察 す る必 要 が あ る. 田 口7)は 前 置血 管 の症 例 につ い て 児心 音 を モ ニ タ リン グ した 報 告 を して い る. す なわ ち人 工破 膜 後 に 分娩 誘 発 を施 行 した と ころ, は じめ は 低酸 素型 の心 拍 変動 パ タ ー ンを と り, 次 いで 突 然 徐脈 とな り, や が て 臍帯 圧 迫 型 と低酸 素 型 の 心 拍 変 動 パ ター ンが 混 在 す る よ うに なつ た と報 告 して い るが, 破 水 後 前 置血 管 の破 裂 を み ない 状 態 で の心 拍 変 動 パ タ ー ン と して重 要 な意 義 が あ る. 前 置 血 管 の 破裂 に よ る 出血 は 胎 児 血 な の で, 性 器 出 血 が起 きた場 合 に胎 児 血 液 成分 が含 まれ て いれ ば, 診 断 す るた め の重 要 な ポ イ ン トの 一 つ に な る. これ は胎 児 ヘ モ グ ロ ビンが 成 人 の そ れ に比 べ て酸 や アル カ リに 対 して耐 性 を有 す る こ とを 利用 した もの で, Ogita8)法 が あ る. ま た性 器 出 血 か ら血 液 ス メ ア を利 用 して 赤芽 球 を検 出 す る こ と も一 方 法 で あ る.2)3) 治 療 母 体 へ の 影 響 は 皆 無 な の で, 仮 死 と出 血 か ら胎 児 を ま もる ことが 先 決 で あ る. した が つ て児 心 音 が聴 取 さ れ る場 合 は帝 王 切 開 か, 子 宮 口が 全 開 大 して い れ ば鉗 子, 吸 引分 娩 を行 う. 児 心 音 が聴 取 不能 で あ れ ば 鉗 子, 吸引 な ど に よ る経膣 分 娩 を行 う. 前 置 血 管 の 破裂 が 明 白 で, 児 が 救 命 され た 場 合 は, 新 生 児 は 急 性貧 血 状態 に あ るの で50∼60mlの 輸 血 が 必 要9)に な る. し た が つ て 前 置血 管 と診 断 が 確定 した時 点 で 輸 血 の 準 備 を し, 娩 出後 新 生 児 に つ い て早 急 に血 液 検 査 を施 行 す べ きで あ る. 予 後 Torrey2)は 前 置 血 管 に よ る母 体死 亡 の報 告 は な い と 述 べ て い る. 児 死 亡 に つ い て は, Baden10)は 臍 帯 血管 の 破 裂 で は60%以 上 にの ぼ る とい い, Pent4)は 出 血 を 伴 つ た 前 置 血管 で は75∼100%の 胎 児 死 亡 率 で, 臍帯 の 圧迫 に よ る もの で は50∼60%と い い, Torrey, 3) Cur16)ら も類 似 の 報告 で胎 児 死 亡 は極 めて 高 率 な の が 特 徴 で あ る. む す び 一 部 前 置胎 盤 に前 置 血管 を伴 い不 幸 に も児 を救 命 し 得 な か つ た症 例 と, CPDの た め帝 王 切 開 分 娩 を予定 し て い た が, 陣 痛 発 来 と同 時 に突 然 児 心 音 の 悪 化 を み, 緊 急帝 王 切 開 を施 行 して 児 を救 命 し, 術 後 前 置 血 管 と診 断 され た症 例 を経 験 した. 症 例1は 索 状 様 の 前 置 血 管 の 触 知, 児 心 音 の 変動 な ど典 型 的 な症 状 を呈 し, 術 前 前 置血 管 の疑 い を もつ た が, 帝 王 切 開 の 開 始 の 時 機 が 遅 れ た点 反 省 させ られ た症 例 で あ る. 文 献

1) Vago, T. et al.:Obstet.

Gynecol., 20,

671-674, 1962

2) Naftolin,

F. et al.:Obstet.

Gynecol.,

26,

561-565,

1965

3) Torrey,

W. E.:Am.

J. Obstet.

Gynecol.,

4) Pent, D.:Am. J.Obstet. Gynecol., 134, 151-155, 1979

5) 塚 原 嘉 治 他:産 と 婦, 42, 94-96, 1975 6) Curl, C. W. et al.:Obstet. Gynecol., 31,

328-330, 1968

7) 田 口 明 他:臨 婦 産, 31, 739-741, 1977

8)Ogita, S. et al.:Obstet. Gynecol., 48, 237-239, 1976

9) 値 賀 正 章 他:産 婦 世 界, 29, 93-94, 1977 10) Baden, W. F.:Am.J. Obstet. Gynecol., 70,

492-499, 1955 (昭 和56年11月9日 受 付)

外

国

文

献

抄 録

剖 検 に よ り診 断 され た 活 動 性結 核 症 結 核 症(Tb)の 入 院加 療 は著 し く変 化 し, 大 部 分 の症 例 は, Tbが 医療 の 主 流 に 復帰 す る と共 に, 一 般 医 の 手 で 加 療 され るよ うに なつ た. Tbの 主 な変 化 は 発 症 の 減 少 と老 人 の 多発 で あ る. 従 つ て 鑑 別 診 断時 Tbを 考 え ず, 老 人 で は非 結 核 性 疾 患 あ るい は 共 存症(例 心 不 全 な ど)の た めTbを 除 外 して 診 断 す る た め, 死 亡 に導 かれ る こ とが 多 い. そ こで 剖検 時 ま でTbの 診 断 不 能 例 に つ い て検 討 した. 検 索 例 は 1955-1979年 まで のBronx Muicipal Hospital Centerと 関 連 大 学 で 剖検 され た14,280例 中 の21例(肺 結 核11例, 粟 粒結 核10例)で あ る. 詳 細 な 結 核発 症 因 子 の検 討 か ら家 族 内結 核 の 既 往, 肋膜 炎, 胃切 除, 糖 尿 病, 末 期 腎 疾 患 の有 無 は, 多 くの 症 例 で 診 断 を是 正 す る可 能 性 を有 す る. ま た ツ反 応 陰性Tbを 除 外 す る根 拠 とは な らな い. 結 核 菌 の 細 菌 学 的検 索 は1-2回 で は 不 十分 で, 最 底3回, 必 要 に 応 じて6-10 回 の検 索 が 必 要 で あ る. 胃液 培 養, 結 核 性腹 膜 炎時 の腹 水 の検 索 も主 要 な る手 技 で あ るが, 骨髄 生 検 液 で 好 酸 菌 陰 性 所 見 は 粟 粒結 核 を否 定 す る理 由 とは な らな い. 著 明 な貧 血, 高 熱, 白 血 球 減 少, 特 異 的有 効 性 あ る抗 生 剤 を使 用 して も, 肺 浸潤 像 の 持 続 と進 展 例 で はTbの 存 在 を強 く示 唆 す る. そ の 他成 人 呼吸 促 迫 症 候 群(ARDS), 原 因 不 明 の発 熱 で はTb, 特 に粟 粒 結 核 を考慮 すべ きで あ り, 強 く疑 わ れ た 場 合 は, 細 菌 学 的 確 認 が 得 られ な くて も, 抗 結 核 剤 を投 与 す べ きで あ るな ど, 最 近 の 結 核 状 況 を 詳述 して い る. (表3, 文 献46)

Active Tuberculosis Undiagnosed until Autopsy Bobrowitz, I. D.:Am. J. Med., 72, 650-658, 1982

(東 二 病 猿 田 栄 助)