脳血管障害発作時, 急性期お よび回復期の排尿障害 に関す る研究
東京医科歯科大学泌尿器科 水 尾 敏 之
A STUDY OF MICTURITIONAL FUNCTION AT ATTACK, ACUTE AND RECOVERY
PHASES OF CEREBROVASCULAR ATTACKS
Toshiyuki Mizuo
Department of Urology, Tokyo Medical and Dental University (Director: Prof. H. Oshima)
Sixty-six patients with either cerebral infarction (48 cases) or cerebral bleeding (18 cases) including 30 men and 36 women were selected for the present study to investigate micturitional conditions im-mediately after the attack (attack phase) and urodynamic status within 2 weeks after the episode (acute phase). None of them had obstructive disorders of the urinary tract before the attack. Further studied were changes of the above micturitional functions with elapsed time up to reestablishment of self controlled micturition (recovery phase) and factors possibly influencing the recovery of micturitional functions such as property and localization of brain lesion, disturbed consciousness and moving disability.
Brain lesions were identified and localised with computed tomography, and divided into two groups of small and large lesions; those less and larger than one third of cerebral hemisphere, respectively. The presence or absence of the lesion invading cerebral basal ganglia and posterior internal capsula was also confirmed. Mitutional condition was difined as normal micturition, urgency incontinence (incontinence with residual urine less than 100 ml), urinary retention (incapability of voiding in the presence of bladder urine over 400 ml) and overflow incontinence (incontinence with residual urine more than 100 ml). At acute phase, normal micturition, urgency incontinence, urinary retention and overflow incontinence were observed in 2, 13, 17 and 34 patients, respectively. Overflow incontinence was observed in 19 (70%) of 27 patients with large cerebral lesions and in 18 of 24 patients with mildly or severely disturbed consciousness. Many of 13 patients revealing urgency incontinence had cerebral lesions invading basal ganglion (12/13), had hyperactive bladder (9/10) and decreased external urethral function (5/10). Many of patients who revealed urinary retention had cerebral lesions invading neither basal ganglion nor posterior internal capsula (10/17), and showed inactive bladder (8/10) and decreased external urethral function (6/10). Of the patients who revealed overflow incontinence, half had lesions invading both basal ganglion and posterior internal capsula, but vesico-urethral function of them was varied by the patient, suggesting that overflow incontinence at attack phase is a micturitional condition attributable to both disturbed consciousness and organic disorders. At the acute phase, normal, hyperactive and inactive bladder were respectively observed in 27, 33 and 40% of 41 patients examined. At recovery phase, normal bladder was found to increase to 33%. Sphincteric function of external urethra was found almost unchanged from acute phase to the recovery phase. Decreased, normal and enhanced responses were respectively observed in 18, 11 and 1 patients for external anal sphincter and in 15, 13 and 2 patients for bulbocavernosus reflex. None showing enhanced response achieved self controlled voiding. Eight of 9 patients who could not achieve self controlled micturition had cerebral infarction, of which six had large cerebral lesion. Clinically, overflow incontinence, enhanced external sphincteric function suggested disadvantage for achieving self controlled voiding. The period required to achieve self controlled voiding from attack was significantly longer in the patients with overflow incontinence (53. 7 + 9. 7 days) than those with either urgency incontinence (28. 7 + 6. 9 days) or urinary retention (34. 3 + 9. 1 days). Ability of exercise was also found to be an important factor to achieve self controlled voiding.
要 旨: 脳血 管 障害 患者66例(脳 梗塞/脳 出血: 48/18, 男/女: 30/36)を 対 象 に, 発 作直 後 の排尿 障害, 急 性期 の膀 胱 内圧 曲線 と外尿道 括約 筋機 能(指 標 は外肛 門括 約筋 緊張 度 と球海 綿体反 射)を 検索 し, そ の排尿 自立 まで の変化, 脳 病変 の状 態, 意識 お よび運動 障害 と排 尿 自立 との関 連 につ いて検 討 した. CTに よ り脳 病 変 を, 大 病変(大 脳半 球 の1/3以 上)お よび小 病変(1/3以 下)に 分 け, 大 脳基 底核(BG) と内包 後 脚(IC)の 病 変 の有無 を確 認 した. 排 尿状 態 は正常, 急迫 尿失禁, 溢 流性 尿失 禁 お よび尿閉 に 分 類 した. 発 作直 後 は溢 流性尿 失禁34例, 急迫 尿失 禁13例, 尿 閉17例, 正 常2例 であ った. 大病 変 の27 例 中19例, 意識 障 害 中等度 以上 の24例 中18例 が溢 流性 尿失 禁 を示 した. 急迫 尿失 禁 は13例 中12例 にBGに 病 変 を有 し, hyperactive bladder(HB)が 多 く, 外 尿道 括約 筋機 能 が低下 してい た. 尿 閉 の多 くはBG
に もICに も病 変 がな く, inactive bladder(IB)が ミ多 く, 外 尿道 括約 筋機 能低 下 を認 めた. 溢流 性尿 失
禁 の半 数 はBGとICに 病変 を有 した が膀胱 尿 道機 能 は 正常 を含 む多 様性 を認 め, 本 来 の 神経 障害 に よ る排尿 状 態 に対す る意 識 障害 の修飾 が推 定 され た. 急性 期 はnormal bladder(NB)27%, HB 33%, IB 40%で あ った が, 排 尿 自立 時はNB 33%で あ った. 外尿 道括 約筋 機能 はほ とん ど変 化せ ず急 性期 の外 肛 門 括約 筋 緊張 度 は正常11例, 低 下18例, 充進1例, 球海 綿体 反射 は 正常13例, 低下15例, 充 進2例 で, : 充進例 は排 尿 自立 しなか った. 排尿 非 自立9例 中脳 梗塞 で大 病変 で あ った ものが6例 と多 く, 発 作時 の 溢 流性 尿失 禁, 急性 期 のHB, 外 尿道括 約筋 機 能充 進 は排尿 自立 に不 利 な所 見で あ った. 排尿 自立 例 では 溢 流性 尿失 禁 の 平均 自立 病 日は53. 7±9. 7で 急迫 尿 失禁28. 7±6. 9お よ び尿閉34. 3±9. 1に比 し有意 に長 か った. また 下肢 運動 機能 の 回復 と排 尿 自立 時期 はほ ぼ一致 してい た. 緒 言 脳 血 管障 害 患者 に お いて排 尿障 害 は重大 な機 能障 害 の1つ で あ る. Lorenzeら1)は リハ ビ リテー シ ョンセ ン ター にお いて32%に 泌 尿器 科的 問題 が認 め られ, 特 に歩 行 訓練 が不 成 功 で あ った 群 では56%と 高頻 度で あ り, 一 方歩 行可 能 とな った群 で は12%に 過 ぎなか った と述 べ, リハ ビ リテ ー シ ョンをす す め る上 で も排 尿 障 害 は重 要 な問題 で あ る事 を指 摘 して い る. 本邦 で も三 島 ら2)によれ ぼ脳 血 管 障害 の45%に 神 経 因 性膀 胱 が 認 め られ るに もか かわ らず, 排尿 に関す る愁 訴 はそ の う ち25%が 訴 える に過 ぎず, 大部 分 の患 者 が排 尿 障害 に 関す る 自覚 を欠 くた め, 排 尿 障害 が見 逃 され がち であ る と述 べ てい る. このた め か脊 髄 お よび末 梢神 経障 害 膀 胱 につ いて の病 態生 理 と治療 の著 しい進 歩 に もかか わ らず, 脳 血管 障 害 にお け る排 尿 障害 につ いて の研 究 は現 在 で も限 られ て い る. 本邦 で は脳血 管 障害 患者 の 慢 性 期 の排 尿状 態 につ い て, 宮 崎3)4), 今林5), 土田6)7)の 尿道 機 能 を 含 めた 報 告, あ るい は上 田8)の脳 の左 右 の lateralityと 排 尿障 害 との関 係 な どが あ るにす ぎず, また 脳 血 管 障害 急 性 期 につ い て は丸9)の49例の急 性 期 脳 卒 中 患者 につ い て, 尿水 力学 的検 査 成績 を検 討 した 報 告 が あ るに過 ぎな い. 以 上 の点 を考 え, 本 論文 で は急 性期 の脳血 管 障害 に つ いて, そ の部 位 と広 が り, あ るい は意識 障害 に対 す る排 尿障 害 の関 係 をCT検 査や 尿 水力 学的検 査所 見 か ら追 求 し, つ いで患 者 が排 尿 自立 を獲得 す る過程 につ い て検討 した. 被 検対 象 脳血 管 障害 発作 に よ り入院 し, 明 らか な器質 的下 部 尿 路通 過 障害 の ない66例 の患 者 を対 象 と した. 男子 は 30例 で平均 年齢 は69. 2歳(45∼90歳)女 子 は36例 で平 均 年齢 は72. 7歳(45∼91歳)で あ る(表1). この うち 急 性期 の膀 胱 尿道機 能 の検索 対 象は発 作後2週 以内 で 排 尿 自立(後 述)の 見 られ なか った症 例 とした. 対象 の脳 血管 障害 の病型 は脳梗 塞48症 例(男 子21例, 女 子27例), 脳 出血18症 例(男 子9例, 女子9例)で あ っ た. 脳 梗塞 症例 の93%に あた る43症例 に好 発部位 で あ る大脳 基底 核 あ るいは 中大脳 動脈 領域 の病 変が 認め ら れ た. 脳 出血 では外 側型6例, 橋 中脳 出血3例, 視床 出血3例 の順 であ った(表2). 方 法 1)排 尿 障害 の症状 は急 迫尿 失禁, 尿 閉お よび溢 流性 尿失 禁 に分 類 した. 分類 に際 し, 自覚 的 には患者 本人 表1 被検対象の年齢分布
あ る い は 家 族 に 対 す る 問 診 も参 考 に した が, 発 作 直 後 で 意 識 障 害 に よ り不 明 の 場 合 が 多 い の で, 入 院 直 後 に 尿 失 禁 の 有 無 を 調 べ, 尿 失 禁 の あ っ た 症 例 で は 残 尿 測 定 を 行 な い, 100ml以 下 で あ れ ぼ 急 迫 尿 失i禁, 100ml以 上 で あ れ ぼ 溢 流 性 尿 失 禁 と し た. また 全 く尿 失 禁 が 認 め られ ず, 下 腹 部 膨 満 が 著 明 で400ml以 上 の 多 量 の 尿 を 導 尿 し え た 場 合 を 尿 閉 と し た. 2)膀 胱 内 圧 測 定 はLewis cystometerあ る い は
Kaiba cystometer TU. 1067を 使 用 し, 尿 道 に 留 置 し た No. 7ネ ラ トン カ テ ー テ ル よ り逆 行 性 に 滅 菌 水 又 は 生 理 食 塩 水 を, 注 入 速 度30∼50ml/minで 連 続 注 入 し, 仰 臥 位 で 測 定 した. 得 られ た 膀 胱 内 圧 曲 線 の 分 類 はRaz and Bradleyの 分 類10)に従 った. 随 意 的 膀 胱 収 縮 お よ び 中 断 が 可 能 で あ り, 無 抑 制 膀 胱 収 縮 の 認 め ら れ な い 症 例 をnormal bladderと し, 無 抑 制 膀 胱 収 縮 の 出 現 す る もの をhyperactive bladderと し, 随 意 的 膀 胱 収 縮 が 認 め られ な い か, ま た は 軽 度 の 内 圧 の 上 昇 を 示 す が, 膀 胱 容 量 が500ml以 上 に 達 す る も の をinactive bladderと した. 膀 胱 内 圧 測 定 時 に, 外 肛 門 括 約 筋 の 緊 張 度 お よ び 球 海 綿 体 反 射 の 程 度(外 尿 道 括 約 筋 機 能 の 指 標)に つ い て も視 触 診 に よ り検 査 し た. 3)脳 内 病 変 の 部 位 お よ び 病 型 は 神 経 学 的 所 見 と頭 部CT検 査所 見 に よ った. 病 変 の大 小 に つ いて はCT 所 見 にお いて 大脳 半 球 の1/3以 上 を 占め る場 合 を大 病 変 とし, それ 以外 を小 病変 と二 分 し, それ ぞれ大脳 基 底 核 お よび内包 後脚 の病 変 の有無 につ いて検 討 した. CT装 置 はEMI1010あ るい は東 芝70Aを 使用 した. 4)脳 血 管 障害 に伴 う意 識 障害 の程 度 は3-3-9度 方 式11)に従 い, 意 識障 害1桁(覚 醒 して い る)を 軽症, 2桁(刺 激 で覚 醒す る)を 中等度, 3桁(刺 激 で覚 醒 しない)を 重症 と した. 運動 障害 の程 度 はBrunstr6m の評 価12)によ りStage V, VI(足 関節 の背 屈運 動 が可 能 な時 期 か ら立 位で 床 を叩 くこ とが で きる範 囲)を 軽 症, Stage III, IV(伸 筋 お よび屈 節共 同運 動 の可能 な 状態 か ら坐位 で膝 伸展 が 可能 とな る範 囲)を 中 等度, Stage I, II(レ イ ミス トお よび股 内転 が可 能)を 重症 と分類 した. 以 上 の項 目に つい て脳血 管障 害発 作直 後 か ら排 尿 自 立時 まで に数 回 の評価 を行 なった. 排 尿 自立 は排尿 の 自己管 理, す なわ ち尿失 禁 な く自 然排 尿 が 可 能 で残 尿 率 が30%以 下 とな った 時 期 とし た. 成 績 1)脳 血 管 障害 発 作直 後 の排 尿 障 害 と脳 病変 お よ び 意識 障害 発作 直後 の排 尿 障害 は表3に 示 す よ うに溢流 性尿 失 禁 が66例 の過半 数 を 占め, 尿 閉 お よび急迫 尿失 禁 はほ ぼ同頻度 に認 め られた. 脳 出血 にお いて は尿 閉あ るい は溢 流 性 尿失 禁 とな り, 急 迫 尿 失 禁 を示 した 例 は な か った. 意 識障 害 が中等 度以 上 の場合 は1例 を除 き, 尿 閉 あ るいは溢 流性 尿失 禁が 認 め られ て お り, 脳 出血 の場 合 は 出血 に伴 う脳 浮腫 に よる障害 発生 直後 の意識 障害 が 強 く, このた め尿 閉あ るいは溢 流性 尿失 禁の症 状 が認 め られた の であ ろ う. 大病 変27例 中19例(70%) に溢 流性 尿失 禁 を認 めた. また 大病 変 の患者 の2/3は 中 等度 以上 の意 識 障害 を呈 した(表4). 脳病 変 の局 在 につ いて は表3に 示 す よ うに, 尿 閉は 左側病 変 に多 く認 め られた が, これが事 実 か否 かにつ い ては今 後 の検討 が必要 であ ろ う. 大脳 基底核 お よび 内包 後 脚 の病 変 の有 無 は排 尿 障 害 の型 と関 連 して お り, 急 迫 尿失 禁 は大脳基 底 核 の病変 が あ り, 尿閉 は同 部 お よび内包後 脚 ともに病 変が な い場 合 に 出現 す る頻 度 が高 か った(p<0. 05). しか し5例 と小数 で は あ る が, 急 迫尿 失禁 お よび尿 閉 で内包 後脚 に病 変 を有 した 症 例 は大脳 基底 核 に も病 変 を認 めた. 一方 内包 後脚 お よび大脳 基 底核 の両 者 に病変 を認 め る20例 中15例 に溢 表2 病変部位 と頻度
流 性尿 失禁 を認 め てお り, 両者 に病 変 があ る場合 はそ の発 現頻 度 が極 め て高 い もの と想 定 された. 2)急 性期 におけ る膀胱 尿道機 能 と排 尿障 害 脳 血 管 障 害 発 作後2週 以 内 で排 尿 自立 しな い時 期 (急 性期)に 膀 胱 尿道 機 能 を検 索 し得 た 症 例 は44例 で 表3 発作時の病変, 意識障害 と排尿障害 *p<0. 05, **p<0. 025(多 試 料 κ2+検 定) 表4 病変の大小と発作時の意識障害 表5 急性期 におけ る膀胱尿道機能 と排尿障害
HB; hyperactive bladder, NB; normal bladder, IB; inactive bladder *; 大 脳 基 底核 病 変(一/+)
あ っ た. 発 作 直 後 の 排 尿 障 害 の 型 は 検 索 時 に も全 例 そ の ま ま 持 続 し て い た. 膀 胱 内 圧 曲 線 よ りみ る と, hyperactive bladderで 尿 閉 の 症 例 は な く, inactive bladderで 急 迫 尿 失 禁 を 呈 した 症 例 も な か っ た(表5). 大 脳 基 底 核 に 病 変 が 有 る 場 合, 急 迫 尿 失 禁 で は1例 を 除 きhyperactive bladder を, 尿 閉 で は 全 例 がinactive bladderを 呈 し た. 急 迫 尿 失 禁 の90%はhyperactive bladderを 示 し た が, 球 海 綿 体 反 射 の 充 進 し て い た の は2例, 外 肛 門 括 約 筋 緊 張 度 の 充 進 して い た の は1例 に す ぎず, 急 迫 尿 失 禁 の 病 態 を よ く反 映 し て い た. 一 方 尿 閉 の80%はinactive bladderで あ り, 上 記 の 外 尿 道 括 約 筋 機 能 の 指 標 が 充 進 し て い た 例 は1例 に す ぎず, 膀 胱 の 排 尿 機 能 失 調 が 尿 閉 発 現 の 主 因 で あ る こ と を 示 して い た. これ ら に 対 し, 溢 流 性 尿 失 禁 の 膀 胱 尿 道 機 能 か らみ た 病 態 は 複 雑 で, 膀 胱 内 圧 曲 線 も, 球 海 綿 体 反 射 や 外 肛 門 括 約 筋 緊 張 度 か ら み た 外 尿 道 括 約 筋 機 能 も 各 種 の も の が 混 在 し て お り, 表5か ら そ の 病 態 を 把 握 す る の は 困 難 で あ っ た. そ こ で 溢 流 性 尿 失 禁 症 例 の 膀 胱 機 能 と外 尿 道 括 約 筋 機 能 と を 対 比 し て み た(表6). こ れ を み る と inactive bladderで は 全 例 に お い て 球 海 綿 体 反 射 お よ び 外 肛 門 括 約 筋 緊 張 度 が 低 下 して お り, 尿 閉 症 例 と 同 様 の 病 態 を 示 し て い て, こ の 場 合 の溢 流 性 尿 失 禁 は 尿 閉 の 延 長 線 上 と考 え ら れ た. ま たnormal bladderで は 全 例 が 外 尿 道 括 約 筋 機 能 の 指 標 は 正 常 と判 定 さ れ た. した が っ て こ の 場 合 溢 流 性 尿 失 禁 の 発 現 に は意 識 障 害 が 大 き な 要 因 とな っ て い る と想 定 さ れ, 実 際 に6 例 中4例 が 中 等 度 以 上 の 意 識 障 害 を 示 し て い た. 以 上 に 対 しhyperactive bladderの 場 合, 外 尿 道 括 約 筋 機 能 の 指 標 は: 充 進 あ る い は 正 常 の 症 例 が 多 い 一 方, 低 下 して い る 症 例 も あ った. 低 下 例 は 急 迫 尿 失 禁 の 延 長 線 上 に あ る と考 え られ, 検 査 時 の 尿 貯 留 量 が た ま た ま100 ml以 上 で あ っ た も の と想 定 され た. これ に 対 し充 進 あ る い は 正 常 例 で は 意 識 障 害 や 尿 道 括 約 筋 と膀 胱 利 尿 筋 とのdissynergia等 の 因 子 が 関 与 す る と推 定 され た. 大 脳 基 底 核 に 病 変 が 存 在 す る と, 表7に 示 す よ う に
そ の 半 数 はhyperactive bladderを, 1/3はinactive
bladderを 呈 した. さ ら に 外 尿 道 括 約 筋 機 能 の 指 標 が
充 進 して い る例 で は 大 部 分 が 大 脳 基 底 核 の 病 変 を 有 す る 症 例 で あ っ た が, こ の 理 由 は は っ き り し な い. こ れ
表6 発作時に浴流性尿失禁 を示 した症例における 急性期の膀胱機能 と尿道機能の関係
HB; hyperactive bladder NB; normal bladder, IB; inac-tive bladder, *; ()内 は 中 等 度 以 上 の 意 識 障 害 の 例 数
表7 急性期 における膀胱尿道機能 と脳病変
に対 し内包 後脚 の病 変 の有 無 は膀胱 内圧 曲線 の型 には 勿 論, 外 肛 門括 約筋 緊 張度 お よび球 海綿 体反 射 の程度 に も何 らは っ き りした 影響 を認 め得 なか った. 3)排 尿 自立 に影 響 す る因子 につ い て 66例 の うち排 尿 自立 を得 た症 例 は2ヵ 月 以内41例, 2ヵ 月 以降12例, 計53例 であ った. 表8の 成績 か ら出 血 性 病 変 お よび大 病変 は排 尿 自立 を遅 らせ る因子 とな る と考 え られ た が, 排 尿 自立 が2ヵ 月以降 とな った 出 血 性 病 変6例 の うち大 病 変 は5例 で あ り, 大病 変 であ る こ とが 排 尿 自立 遷延 の 因子 と して 重 要 な の で あ ろ う. 排 尿 自立 を得 られ なか った症 例9例 につ いて み る と, この うち脳 梗 塞例 は8例 あ り, 大 病変 を示 した梗 塞16例 中6例 が排 尿 自立 を得 られ なか った. これ に対 し大 病 変 を示 した 脳 出 血11例 中排 尿 自立 を 得 られ な か った の は1例 のみ で あ った. 表 か ら明 らか な よ うに 脳梗 塞 で大 脳 基底 核 お よ び内包後 脚 にお よぶ広 範 な病 変 が あ る と排 尿 自立 に不 利 な因 子 とな る もの と推 定 さ れ る. 発 作 時 の排 尿 状態 か らみ る と(表9), 溢流 性尿 失禁 を示す 例 で は排 尿非 自立 な らび に2ヵ 月以 降 に排 尿 自 立 す る頻 度 が高 く, 自立例 の 平均 自立病 日も有意 に遷 延 した(p<0. 05). また 溢流 性尿 失 禁 を示 した症 例 で は2ヵ 月以 内 自立18例 中12例, 2ヵ 月以上 自立8例 中 4例, 非 自立6例 中5例, 死亡 例 は全例 が脳梗 塞 であ っ た. 表8 排尿 自立 と発 作 時 の病 変 ()は 梗塞 例 表9 排尿 自立 と発作時の排尿状態 8; M±S. D. (a)(b)間 有 意 差(P<0. 05) 表10 急性 期 の膀胱 内圧 曲 線 の型 と排 尿 自立
HB ; hyperactive bladder, NB ; normal bladder, IB ; inactive bladder, * ; M ± S, D.
表11膀 胱 内圧 曲 線 の推 移: 急 性期 と 自立 期
NB; normal bladder, H B; hyperactive bladder, IB; inactive bladder ()内 は%を 示 す
急 性 期 の 膀 胱 内 圧 曲 線 か ら み る と(表10), hyper-active bladderで は 排 尿 非 自 立 例 の 頻 度 が 高 か った. し か し 自立 例 の 平 均 排 尿 自立 病 日に は膀 胱 内 圧 曲 線 の 型 に よ る 違 い を 認 め な か っ た. Hyperactive bladder で2ヵ 月 以 内 自立 の1例 お よ び非 自立5例 中1例 の み が 出 血 で, 他 は す べ て 脳 梗 塞 例 で あ った. ま たhyper-active bladderの 非 自 立 例 の5例 中4例 は 大 病 変 で あ った. 膀 胱 機 能 は 急 性 期 と 自立 時 の 間 で 変 化 し, 膀 胱 内 圧 曲 線 の 型 は 自 立 時 にnormal bladderが 増 加 し, inactive bladderが 減 少 す る(表11). 自立 時 に 膀 胱 内 圧 曲 線 を 測 定 して あ る53例(表11の30例 を 含 む)
に つ い て み て も, 自立 時normal bladder 42%, hyper-active bladder 30%. inhyper-active bladder 28%で 表11の 成 績 と ほ と ん ど変 わ ら な か っ た. 急 性 期 のhyperactive
bladderが 自立 時 にinactive bladderに 変 化 し た 例 は
な く, 逆 に 急 性 期 のinactive bladderが 自 立 時 に
hyperactive bladderに 変 化 し た も の も1例 の み で
あ っ た. 急 性 期 のinactiVeお よ びhyperactive
blad-derの 各 々 約40%は 自 立 時 にnormal bladderと な っ
た が, 急 性 期 にn0rmal bladderで あ っ た 症 例 で も, 自
立 時 に はhyperactiveお よ びinactive bladderに 大 半
が 変 化 した. 急 性 期 の 外 肛 門 括 約 筋 緊 張 度 と球 海 綿 体 反 射 の 程 度 か ら, 排 尿 自立 との 関 係 を み る と(表12), 急 性 期 に こ れ ら 緊 張 度 あ る い は 反 射 が 尤 進 し て い た 症 例 で は 排 尿 非 自 立 例 の 頻 度 が 高 か っ た. 平 均 排 尿 自立 病 日に は, これ ら の 緊 張 度 あ る い は 反 射 が 正 常 で あ っ た 症 例 と低 下 例 と の 間 に 差 を 認 め な か っ た. 充 進 例 で は 症 例 数 が 少 な く 他 と の 比 較 は 不 能 で あ っ た が, 非 自立 例 が 多 か っ た. 自 立 例 に お け る 外 肛 門 括 約 筋 緊 張 度, お よ び 球 海 綿 体 反 射 の 程 度 は 急 性 期 と 自立 時 の 間 で ほ とん ど変 化 を 認 め な か った. 自立 時 に こ れ ら緊 張 度 や 反 射 を 観 察 し て あ る53例(表13の30例 を含 む)に つ い てみ て も, 自 立時 にお け る外 肛 門括約 筋緊 張度 お よび球 海綿体 反射 充進 例 は各 々4%, 6%と 少 数 であ った. 以上 の成績 よ りこれ らの緊 張度 や反 射 の充進 した状態 で は排 尿 の 自立 が得 に くい と想定 され た. 下肢 運 動 麻痺 の発 作 時か ら排尿 自立 時へ の推移 に つ い て表14に 示 した. 発作 時 に は軽 症, 中等 度, 重 症 は 各 々42%, 26%, 32%を しめ ていた が, 自立 時 には68% 表12急 性 期 の 外肛 門括 約筋 緊 張 度 お よび球 海 綿 体反 射 の程 度 と排 尿 自立 *; ()は 頻 度(%), **; M±S. D 表13外 肛門括約筋緊張度および球海綿体反射の推移: 急性期 と自立時 ()内 は%を 示 す 表14 排 尿 自立 と下 肢 麻 痺 の程 度* ＊Brunstromの 分 類, 本 文 の 方 法 の項 参 照
の症 例 が下肢 運 動麻 痺 は軽 症 となって いた. これ に対 し非 自立 例 で は中 等度 お よび重 症 の頻度 が高 か った. 排 尿 自立 時 の下肢 の運動 機能 の程 度 は平行棒 内 で歩 行 を 開始 す る時 期 に22例(41. 5%)が 自立 し, 四脚 杖 で室 内歩 行 が可 能 とな る時 期 に17例(32. 1%)と 両 者 で70%以 上 を 占め て いた. 一方 坐位 バ ラ ンス可 能 な時 期 で は5例(9. 4%), 移乗 動 作 自立時期 が5例(9-4%), 屋 外監 視 歩行 可 能時 が4例(7. 5%)で あ った. 以上 の 成績 よ り排 尿 自立時 は下 肢 運動麻 痺 が軽度 とな り, 歩 行 訓練 を 開始 す る時 期 とほ ぼ一 致す る と言 えた. 考 案 本 成 績 で は脳血 管 障害 発作 直後 の排 尿障 害 としては 溢流 性 尿失 禁 が過 半 数 を 占め, 急 迫尿 失禁 と尿 閉が残 りの ほぼ半 数 ずつ に認 め られ, これ ら排尿 障害 の型 は 病変 の 大 小 とこれ に伴 う意識 障害 の程 度 に深 い関連 性 を有 して いた. す なわ ち大病 変 で意識 障害 が強 い と尿 閉 あ るい は溢 流性 尿失 禁 を示 す傾 向が あ った. この知 見 は宮 崎 ら4)の脳 の深部 に お よぶ病 変 に よ る意 識 障害 時 期 に は排 尿 促進 系 の障 害 を示 す とい う成績 やBors とComarr13)の 中大脳 動脈 よ り血液 の供給 を受 け て い る内包 の 片側 性障 害 で は急迫 尿失 禁 が生 じ, 両 側性 障 害 す なわ ち病 変 が広範 な場 合 は利 尿筋 お よび骨 盤底 筋 群 すべ て の促 進 と抑制 が 欠如 し, 溢流 性尿 失禁 あ るい は 尿閉 とな る とい う成績 と一 致す る. 一方 この排尿 障 害 に関 与 す る1つ の 因子 と して大 脳基 底核 と内包後 脚 の病 変 の有 無 が考 え られ るが, 大脳 基 底核 お よび 内包 後脚 にお よぶ広 範 な病 変 を有 す る症例20例 中15例 に, 溢流 性 尿失 禁 を認 め た こ とは上 記 の知 見 を裏付 け る も の で あろ う. しか し尿 閉 に おいて は大脳 基 底核 お よび 内包 後脚 の両者 に病変 を認 め な い症例 が多 か った こ と か ら, 脳 血 管障 害 急性 期 で はいわ ゆ る尿閉 と溢 流性 尿 失禁 の発 生 機序 が 異 な る こ とを示 唆 して いた. 実際, 急性 期 の膀 胱尿 道機 能 をみ る と急迫 尿失 禁 は排 尿促進 系 の充進 ない し抑制 系 の障 害 を示 し, 尿閉 は排 尿促進 系 の障害 が 主体 とな って いた の に対 し, 溢流 性 尿失禁 は各種 の もの が混在 して い る ことが認 め られた. そ の 内訳 を見 る と溢 流 性尿 失禁 を示 した症例 の30%は 膀胱 尿道機 能 が 正常 で あ り, 残 りは尿 閉あ るい は急迫 尿失 禁 に認 め られた の と同 じ膀胱 尿 道機 能 の障害 を示 して いた. 上 記 の よ うに溢流 性 尿失 禁 は広 範 囲 にお よぶ病 変の場 合 に多 く認 め られ, 意識 障害 も中等度 以上 の頻 度 が 高 い. した が って本 来 の神 経障 害 に よる排尿 状態 を意識 障 害 が修 飾 して, み か け上溢 流性 尿失 禁 を示す 例 が か な り含 まれ るの であ ろ う. 本 症 例 で は 障 害 発 生 直 後 に 左 側 病 変 に 尿 閉 が 多 く認 め られ た. しか し陳 旧 例 で の 検 討 で は 左 側 病 変 で は 尿 失 禁, 右 側 病 変 で は 排 尿 困 難 と頻 尿 が 多 い と報 告 され て お り8), 今 後 の 検 討 を要 す る. 脳 血 管 障 害 急 性 期 の 膀 胱 内 圧 曲 線 はnormal blad.
der, hyperactive bladder, inactive bladderの 三 型 が
ほ ぼ 同 頻度 に 認 め られ, 排 尿 自立 時 に はnormal blad. derの 頻 度 が 増 加 した. こ れ に対 し丸9)は 発 作 後14日 以 内 で は 正 常 型10例, 無 抑 制 型17例, 無 緊 張 型7例 と無 抑 制 型 を 半 数 に 認 め, そ の 頻 度 が 高 い と報 告 し て い る. ま た1∼3ヵ 月 後 の 再 検 時 に 無 抑 制 型4例 は す べ て 無 抑 制 型 の ま ま経 過 し, 無 緊 張 型5例 の うち4例 が 正 常 型 に 移 行 した と報 告 し て い る が, 著 者 の 例 で
はhyper-active bladderか らinactive bladderと な った 症 例 は
な い も の の40%は 正 常 型 へ 変 化 し, inactive bladder の58%はinactive bladderの ま ま で あ っ た. い ず れ に し て も 急 性 期 の膀 胱 内 圧 曲 線 の 型 は 自立 時 に 種 々 に 変 化 す る こ と を 示 して い る もの と い え る. 一 般 に 慢 性 期 の 膀 胱 内 圧 曲 線 はhyperactive bladderの 頻 度 が 高 い と さ れ, 土 田6)は74%, 上 田8)は61%に こ れ を 認 め た と 報 告 し て い る. この よ うに 従 来 よ り脳 血 管 障 害 患 者 で はhyperactive bladderが 多 い と言 わ れ て い る の は, 陳 旧 例 で 排 尿 に 問 題 が あ る 場 合hyperactive bladder が 多 く, こ うい っ た 陳 旧 例 を 扱 っ て い た た め と考 え ら れ る. 以 上 よ り脳 血 管 障 害 患 者 で 排 尿 の 問 題 を 扱 う場 合 は, 常 に 病 期 に つ い て 注 意 す る必 要 が あ ろ う. 外 尿 道 括 約 筋 機 能 の指 標(尿 道 機 能 と略 す)は 膀 胱 機 能 に 比 較 し て 急 性 期 と排 尿 自立 時 に 大 き な 変 化 を認 め な い が, 排 尿 自立 例 で は 自立 時 の 尿 道 機 能 は 正 常 か 低 下 して お り, 充 進 例 の 多 くは 自立 しな か っ た, 膀 胱 内 圧 曲 線 が 自立 時 に 変 化 しnormal bladderが 増 加 す る の に 対 し, 尿 道 機 能 の 変 化 が 少 な い こ とは, 急 性 期 の脳 血 管 障 害 患 者 の 場 合 は 排 尿 自 立 に は 尿 道 機 能 の 充 進 が な い 限 り膀 胱 機 能 が 優 位 で あ る と考 え られ た. 慢 性 期 に つ い て は 土 田6)が排 尿 に 関 す る 主 訴 と膀 胱 尿 道 機 能 と の 関 係 を 検 討 し て お り, hyperactive bladderで あ って も, hyperactive sphincter contraction typeで
は 排 尿 困 難 や 尿 閉 を, relaxation typeで は 尿 失 禁 を 主 訴 とす る こ とを 指 摘 し, 排 尿 状 態 に は尿 道 機 能 が重 要 で あ る こ と を 指 摘 し て い る. 著 者 の 成 績 と慢 性 期 の 土 田6)の 成 績 とは 病 期 の 差 は あ る もの の, 本 質 的 に は 一 致 し た 知 見 とい え よ う. 排 尿 非 自立 例 で は 発 作 時 に 脳 梗 塞 で し か も大 病 変 で あ る頻 度 が 高 く, 排 尿 の 自 立 に悪 影 響 を 与 え る 因 子 と
して脳 梗 塞 と大 病変 は重 要 で あ る. と ころが 排尿 自立 例 で は病 変 が梗 塞 であ って も出血 であ って も, あ るい は脳病 変 の大 小 に かか わ らず排 尿 自立病 日には大 きな 差 は認 め な か った. 前 述 した よ うに発作 時 の排尿 障害 の型 に深 く関与 す る大脳 基 底核, お よび内包 後脚 の病 変 は排 尿 非 自立 例 でそ の病 変 を有す頻 度 が高 く, 排尿 自立 に一 見悪 影 響 をお よぼす とい う印象 を与 えた. と ころが これ ら排 尿非 自立例 はす べ て梗塞 で大 病変 が多 く, 脳 出血 で は大病 変 が多 い に もかかわ らず1例 を除 き全例 自立 した こ と, お よび排 尿 自立例 におい て も大 脳 基 底核 あ るいは 内包 後脚 の病 変 を有す る例 が比 較的 多 く認め られ てい るこ とか ら, 排尿 自立 は大 脳基 底核 お よび内 包後 脚 の病 変 の有 無 も関係 す る ものの, む し ろ大病 変 で梗 塞 で あ る こ とが よ り大 きな因子 で あ る と 考 え られ た. これ は脳 出血 で は脳浮 腫 な どの病 変が比 較 的 早期 に吸収 され るの に対 し, 脳 梗塞 で は病 変の修 復 が 行 なわ れ難 い ため と想 定 され た. 一 方発 作 時 に溢 流性 尿失 禁 を示 す例 では, 急迫 尿失 禁 あ るい は尿閉 に 比較 して排 尿非 自立 例 が多 く, また排尿 自立 病 日も有 意 に延長 した. これ も溢流 性尿 失 禁を示 す症 例 で は脳 梗塞 で大 病 変 の例 が多 い こ とと関連 す るので あろ う. 膀 胱 尿 道 機 能 と排 尿 自立 の関 係 で, 急 性期 にhyper-active bladderを 示 した症 例 は排 尿 自立 しな い例が 多 か った. この点 は発作 直後 の膀 胱 内圧 曲線 が無 抑制型 の場 合 は 自排尿 とな る時期 が3∼9ヵ 月で あ り, 正 常 あ るい は無 緊 張 型 に比 較 して遅 れ る とい う丸 の報 告9) と類 似 して い た. 著者 の症 例 で急 性期 にhyperactive bladderを 示 した症 例 に お いて は, 脳梗 塞 で 大病 変 で あ る頻 度 が 高 か った. また外肛 門括 約 筋緊張 度 あ るい は球 海綿 体 反射 が 充進 して い る と排 尿 自立 しに くか っ た. 以上 よ り脳 梗塞 の 大病 変, 発作 時 の溢流 性尿 失禁, 急性 期 の膀 胱 内圧 曲線 がhyperactive bladderな どは 排尿 自立 に不利 な所見 で あ る と考 え られ, これ らの所 見 を持 つ症 例 で は早期 か ら十 分 な尿路管 理 が必 要 とい える. 排 尿 自立 時 に は発作 時 の下肢 麻痺 の程 度 に かかわ ら ず下 肢運 動 機能 障 害 は軽度 で, 多 くの症例 が リハ ビ リ テ ー シ ョンの過 程 で平 均棒 内 歩行 開始, あ るいは 四脚 杖 で室 内歩 行 が可 能 とな る時期 に排尿 自立 してお り, 下肢 麻痺 と排 尿 自立 は深 い関 係 を有す る と判 明 した. 従来 よ り経 験上, 全身 状態 の改善 あ るい は歩行 状態 と 排 尿 状 態 の 改 善 と関 係 が あ る こ と は 指 摘 され て い る3)9)が, 著者の成績から排尿自立は遅くても四脚杖で 室 内歩 行 が可能 とな る時期 には終 了 して い るべ きであ り, この時期 に も排尿 自立 が得 られな い場合 は, 薬物 療 法 の み で な く観血 的療 法 な ど も考 慮 す べ きで あ ろ う. 結 語 脳梗 塞48例, 脳 出血18例 よ りな る脳 血 管障 害患 者66 例(男/女: 30/36, 年 齢: 45∼91歳)を 対象 に, 発作 直後 の排 尿障 害, 急性 期 の膀胱 尿道 機能 を検 索 し, そ の排 尿 自立 にい た るまで の変化, な らびに これ らに影 響 を 与 え る因 子 として脳血 管障 害 の種類, 広 が り, 部 位, それ に よ る意 識障 害 お よび運動 機能 障害 の排 尿機 能 障 害 と排尿 自立 との関連 につ い て検討 した. 1. 脳血 管障 害発 作直 後 は半数 が溢 流性 尿失 禁, 約1/ 4ず つ が 急迫尿 失禁 と尿閉 を示 した. 大病 変で 意識 障害 の程 度 が高 い例 の多 くは溢 流性 尿失 禁を 示 した. 2. 急迫 尿失 禁 の多 くは大 脳基 底核 に病 変 が及 び, 排 尿 促進 系 の充 進 ない し抑制 系 の障害 が認 め られた. 尿 閉 の多 くは大 脳基 底核 に も内包 後脚 に も病 変 が及 んで お らず, 膀 胱 尿道 機能 か らみ る と排 尿促 進系 の障害 を 示 した. 溢流 性 尿失禁 の半 数 は大脳 基底 核 な らびに内 包後脚 に病変 を有 す るものの, 残 りの半 数 には一定 の 傾 向を認 めず, 膀 胱 尿道機 能 か らみて も正常, 排尿 促 進 系 の障 害 あ るい は充 進, 排 尿抑制 系 の障害 を認 め る 例 が混在 してお り, 発 作直 後 に溢流 性尿 失禁 と分類 さ れた 症例 の多 くは本来 の神経 障害 に よる排尿 状態 を さ らに意識 障害 が修 飾 してい る もの と想定 され た. 3. 急 性期 に はnormal bladder, hyperactive blad・ der, inactive bladderが ほぼ 同頻度 に認 め られた が, 排 尿 自立 時 に はnormal bladderの 頻 度が 増加 した. この 際 急 性 期 のhyperactive bladderの40%はnor・ mal bladderに 変 化 した が, inactive bladderと な った 症 例 は な く, inactive bladderの 過半 数 の症例 は その ま ま に と どま った. また 急性 期 にnomlal bladderで あ って も半数 以上 は他 の型 へ移 行 した. 4. 外 尿道 括 約 筋機 能 は急 性 期 と自立時 で あ ま り変 化 を示 さず, そ の多 くは正常 か低 下 していた. 充進 し て い る症 例 の多 くは排尿 自立 を獲得 しなか った. 一 方 これ らが正常 あ るいは低 下 して い る症例 で は排尿 自立 に は膀 胱 機能 が優 位 で あ った. 5. 脳 梗塞 かつ 大病 変 の 症例 が排 尿 非 自立 例 の大 部 分 を 占めた. これ と関連 す る現象 と して臨床 的 には発 作直 後 の溢流 性 尿失 禁, 急性 期 のhyperactive blad-der, 外尿 道括 約筋 機能 の充 進 は排 尿 自立 に不 利 な所 見 とな る ことが認 め られた. 6. 排 尿 自立 例 で 自立 に要 す る期 間 を有 意 に遷 延 さ
せた 臨床 所 見 は発 作 時の溢 流 性尿失 禁 で あ った. 乳 下肢 運動 機 能 の 回復 時期 と排 尿 自立 の時 期 は互 いに連 関 して い る こ とが 認め られ た. 稿を終 えるに際 し, 御指導, 御校閲を賜 わった大島博幸教 授 に感謝致 します. また種 々の御援助 を頂 きま した大 田病 院理学診療科 沢浦美奈子 医長に感謝 の意を表 します. なお本文の要 旨は第48回, 第49回 日本泌尿器科学会東部 総会, お よび第21回 日本 リハ ビリテーシ ョン医学会総会で 発表 した. 文 献
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