総合評価方式における技術資料提出書
平成 年 月 日
（あて先）成田市長
住所又は所在地 商号又は名称
代表者職氏名
印
下記件名の工事について、別紙のとおり総合評価方式における技術評価点算出のた
めの資料を提出します。
なお、資料について、事実に相違ないことを誓約するとともに、内容の確認について
市が調査することに同意します。
記
１．工事件名
【技 術 資 料 一 覧】
評価項目 評価区分 提出の
有 無
提出資料
様式 添付資料 枚数
企 業 の 施 工
能力
同種・同規模工事の施工実
績
有・無 第1号 同種・同規模工事の施工実績を証
明できる資料
枚
同一業種の工事成績の平均
点
― ― ― ―
優良工事・優良業者の表彰 ― ― ― ―
事故・不誠実な行為 ― ― ― ―
ＩＳＯの認証取得状況 有・無 ― ＩＳＯ認証を証明できる資料 枚
配 置 予 定 技
術者の能力
配置技術者の資格保有状況 有・無 第2号 保有資格を証明できる資料
雇用が証明できる資料
枚
同種・同規模工事の施工経
験
有・無 第2号 同種・同規模工事の施工経験を証
明できる資料
枚
地域精通度 主たる営業所の所在地 ― ― ― ―
地域貢献度 災害活動の実績 有・無 第3号 災害活動の実績がある場合は、活
動実績が証明できる資料
枚
災害協定締結の状況 有・無 第4号 協力会の一員であることを証明す
る資料
枚
消防団協力事業所の認定 有・無 ― 成田市が交付した消防団協力事業
所表示証の写し
市内業者からの材料調達実
績
有・無 第5号 材料調達の実績が証明できる資料 枚
市内業者に対する下請け実
績
有・無 第6号 下請けの実績が証明できる資料 枚
安 全 衛 生 ・
社会福祉
地域美化活動のボランテ
ィア実績
有・無 第7号 活動実績が証明できる資料 枚
障がい者の雇用状況 有・無 第8号 雇用が証明できる資料 枚
高齢者の雇用状況 有・無 第9号 雇用が証明できる資料 枚
女性職員の雇用状況 有・無 第10
号
雇用が証明できる資料 枚
女性技術者の雇用状況 有・無 第10
号
雇用及び資格ができる資料 枚
若年者の雇用状況 有・無 第11
号
雇用が証明できる資料 枚
若年技術者の雇用状況 有・無 第11
号
協力雇用主の登録 有・無 第12
号
枚
保護観察対象者等の雇用
状況
有・無 第 12
号
枚
建設業労働災害防止協会へ
の加入状況
有・無 第13 号
