診療情報提供書
武蔵野市長 殿
医療機関 住 名称
医師名 印
電話番号 病後児保育 利用 あ 必要 情報 つい 記 提供しま
フ ガ 男
女 歳
武蔵野市
電話番号
1 咽頭炎 気道炎 11
2 桃炎 12 発熱
3 気管支炎 13 痢
4 14 嘔吐
5 15 咳
6 16 喘鳴
7 17 発疹
8 18 そ 他
9 19
10 20
1 室内保育 他児 室内 遊 良い状態
2 室内安静 ベッ 生活 主 静 遊び し 良い
3 そ 他
1 し
2 あ
□ 薬 説明書参照 ※ 特記事項
※ 主治医 先生へ
こ 用紙 記児童 病児及び病後児保育施設 利用 必要 事項 情報提供 い く 保護者 渡しく さ よう 願いしま
書類作成 係 費用 保険診療 診療情報提供料Ⅰ 取扱い願いま (患者 人 つ 月 回限 算定可
問い合わ 処方内容
病児及び病後児保育事業医師連絡票
児童氏名
生 月日
月 日
住
食事等 関 指示
そ 他 注意事項
病後児保育室 ポ 電話
武蔵野市子 家庭部子 育成課 電話 病児 病後児保育室プチあ 電話 安静度
月 日
病 名
主 症状
病状 症状 経過等
