全文
私 こ び子 も 予防接種を受け あ 事情 伴す こ
い 下記 者 予防接種 関す 一切 権限を委任い します
ま 予防接種 効果や目的 重篤 副反応 可能性 い 接種医師
説明を聞い 代理人 伴す 者 意をも 保護者 意 い
します
成 月 日
予防接種 種類
被接種者氏
保護者
氏
自署
住所
緊急時 連絡先
代理人 伴す 者：親族等 こ も保護者 記入し く さい
氏
住所
被接種者 続柄
※予防接種 原則 保護者 父母・養親 伴 必要 す
※事情 保護者以外 被接種者 健康状態を く知 祖父母等 伴さ 場合
こ 委任状を記入し 保護者 記入 予診票 添え 提出し く さい
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