委任状 予防接種を受けましょう 市原市

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予防接種委任状

私 こ び子 も 予防接種を受け あ 事情 伴す こ

い 下記 者 予防接種 関す 一切 権限を委任い します

ま 予防接種 効果や目的 重篤 副反応 可能性 い 接種医師

説明を聞い 代理人 伴す 者 意をも 保護者 意 い

します

成 月 日

予防接種 種類

被接種者氏

保護者

自署

住所

緊急時 連絡先

代理人 伴す 者:親族等 こ も保護者 記入し く さい

住所

被接種者 続柄

※予防接種 原則 保護者 父母・養親 伴 必要 す

※事情 保護者以外 被接種者 健康状態を く知 祖父母等 伴さ 場合

こ 委任状を記入し 保護者 記入 予診票 添え 提出し く さい

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