浦安市災害時要援護者登録申請書（障がい者）

浦安市災害時要援護者登録申請書

○

秘

浦安市長

平成 年 月 日

次のとおり災害時要援護者の登録を申請します。

また、登録された情報を、浦安市災害時要援護支援関係団体・自主防災組織・民生委員・

児童委員・消防団・その他必要とされる関係機関に提供することに同意します。

登録者氏名：

代筆者氏名： 登録者との関係（ ）

（登録者が自署できない場合は代筆された方のお名前をご記入ください）

登

録

を

希

望

す

る

人

ふりがな 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ 歳）

氏 名

男

女

自宅電話番号

ＦＡＸ番号

住 所

〒 －

浦安市

携帯電話番号 所属する自治会 自治会

メールアドレス

緊急時連絡先 氏名 （続柄： ）℡

同居しているご家族： 人 （＊本人を含みません）

氏名 （続柄： ） 氏名 （続柄： ）

氏名 （続柄： ） 氏名 （続柄： ）

区

分

該当する部分に☑し、区分や等級を○で囲んでください。

□身体障害者手帳 １級・２級

□療育手帳 _○Ａ・Ａ１・Ａ２

□精神障害者保健福祉手帳 １級

★ 避難時に、支援していただける方はいますか。（ いる ・ いない ）

★ いるに○をつけた方は下記にご記入ください。

避難時支援者

ご家族・ご親戚

の方など

氏 名 （続柄 ）

住 所 電話番号

ご近所の方・

知人の方など

氏 名 （続柄 ）

住 所 電話番号