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記入例(常勤の方) [申請書] 就労(予定)証明書|豊島区公式ホームページ

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Academic year: 2018

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豊島区認可保育施設入所用

事業所名

豊島区長

☑勤務

代表者名

□採用

所在地

を証明します

番号

0

3

3

9

8

1

2

1

4

0

証明日

扱者名

※証明日 記載 い 定扱い ます 本証明書 効期間 証明日 す

豊島区

常勤 非常勤 パ ト 派遣 在宅勤務 職 そ

自営業 事業主 配偶者 事業主 親族 経営

得期間

勤務日数

1

就労時間 時 ~ 時 ※正規 勤務時間欄 記入

給 万 日給 時間給

歩合 アタリ 均 そ

成 勤務日数 日 支払額

成 勤務日数 日 支払額

成 勤務日数 日 支払額

賃金締 日 毎 日 賃金支払日 当 翌 毎 日

※実際

勤務地

記事業所

場合

名称 電

所在地

単身赴任 場合 赴任期間 成 日~ 成 日

注意事項 1押印 い 無効 す 2雇用主又 事業主 方 記入く い 3 当す ○をし く い

4★印部 期間 定 あ 場合記入し く い 5訂正し 雇用主 事業主 代表者印 押印 必要 す

6鉛筆 消え ボ ルペン 記入し い く い

勤務地

産前 産後休暇期間 労働基準法 第 条 基 く 成 日~ 成 日ま

育児休業期間 育児・介護休業法 第 条 基 く 成 日~ 成 日ま

育児休業給付金 給資格 無

※ 給予定 方 ○印を 記入く い

入所 可能 っ 場合 育児休業期間 短縮 可 否

※育児休業期間中 入園 場合 期間を短縮し 復職す 可 能 あ 旨を雇用主 証明し い く必要 あ ます 左記 可 否

○印を 記入く い

特記事項

産前

体調

勤務日数及び給

支払額が少

ってい

ため

実績として

月~

月を記載しています

最近3ヶ 勤務日数 給休暇含

,

支払額 交通費除く税 社保等控除前

,

育児休業中 方 産前休暇 前を 記入く い

,

賃 金 交通費除く

就労日数 。就業規 則 基 く日数)

一 当 日

定休日

曜日 ○

火 水 木 金 土 日 祝日 不定期

勤務時間 就業規則 基 く

時間 産休前 時間

を記入

日 時 ~ 時 休憩時間

土曜 時 ~ 時 休憩時間

日曜 祝日 時 ~ 時 休憩時間

日曜 就労頻度 毎週 隔週 回程度

総労働時間 計 時間※休憩時間を含 超過勤務 含ま い

時短勤務等を 得 予定 し い

場合

。 成 日ま 更新 無 )

就労形態 ※自営業 在宅勤務 職 方 裏面

記入く い

社会保険 加入 健保 厚 雇保 共済 無

採用 日 ★雇用契約

期間

昭和 成 日採用。予定) 事

事務 営業 サ ビス業 調理 保育士 保育教諭 そ

※保育士 保育教諭 資格 無 無 就労者氏名

住 所

南池袋

豊島

三郎

就労

予定

証明書

株式会社

豊島印刷

豊島

太郎

豊島区池袋○―○―○

※自業 在宅勤務 職 方 裏面 記入く い

株式会社

豊島印刷

豊島

株式会社

豊島印刷

残業代等を除く

基本給を 書

く さい

訂正 代表者印 必要 修正液 修正

テ プ 使用さ 無効 ま

証明日を必

書 く さい

勤務時間 勤務日数 勤務シフト 等上記 記載し い事項

残業代等を含

支払額を 書

く さい

妊娠 伴う体調不良 よ 欠勤 あ 場合

該当月よ 遡っ 書 く さい

例: 成 月 妊娠 伴う体調不良

欠勤 多 っ 場合 : 成

月~ 月を記載

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