症 例 報 告
腸管子宮内膜症による腸閉塞に対して腹腔鏡手術を施行した 1 例
岩手県立中央病院消化器外科 浅野聡子，井上 宰，手島 仁，臼田昌広 要旨：子宮内膜症によって腸閉塞をきたすことはまれだが，病歴と所見から術前診断し，腹腔鏡手術で腸閉塞を 解除できた 1 例を経験したため報告する。症例は 38 歳，女性。20 歳から子宮内膜症と診断され，22 歳で両側卵 巣チョコレート囊胞摘出術後，37 歳時に 2 度，月経周期に一致した腸閉塞を発症し以後内服治療をしていた。 前回腸閉塞から約 1 年後に腹痛・嘔気のため当院救急外来を受診，再度腸閉塞と診断された。子宮内膜症に起因 した腸閉塞と診断し入院 10 日目に腹腔鏡手術を施行した。術中所見では左卵巣のチョコレート囊胞に回腸が強 固に癒着し，その近傍の回腸に腸管子宮内膜症を認めた。両者が腸閉塞の原因と考え，同部位を部分切除した。 経過は良好で，術後 5 日目に退院した。今後同疾患に対して腹腔鏡手術の適応が増加すると考えられるため，若 干の文献的考察を加えて報告する。 【索引用語】腸管子宮内膜症，腸閉塞，腹腔鏡手術緒 言
子宮内膜症は生殖可能な女性の 5 ～ 15％に発症し， 不妊症，月経困難症などの原因となる1）。異所性子宮 内膜症は子宮内膜組織が子宮体部以外で異所性に増殖 する疾患で，卵巣，骨盤腹膜，腸管，仙骨子宮靭帯な どで認められる。このうち腸管内にみられる腸管異所 性子宮内膜症は約 10％程度と少なく，さらに小腸で の発生は極めてまれで全消化管のうち約 7％程度であ るとされる2）。われわれは，病歴から子宮内膜症によ る腸閉塞が術前診断可能であり，腹腔鏡手術で腸閉塞 を解除することができた 1 例を経験したので，文献的 考察を加えて報告する。Ⅰ．症 例
症例：38 歳，女性。 主訴：腹痛，嘔気。 既往歴：20 歳時に子宮内膜症の診断で内科的加療を 受けていた。22 歳で卵巣チョコレート囊胞に対して 両側の囊胞摘出術を施行された。37 歳時には腸閉塞 を 2 回発症し，保存的に軽快した。いずれも月経周期 に一致した腸閉塞であったため，子宮内膜症の関与を 疑い婦人科へ紹介された。黄体ホルモン剤であるジエ ノゲストの内服を開始し，その後症状は認められな かった。 生活歴：月経周期は 28 日，順調。妊娠出産歴なし。 家族歴：特記事項なし。 現病歴：前回の腸閉塞から約 1 年経過した某日，腹 痛・嘔気が出現したため，当院救急外来を受診した。 腹部 X 線で少量の小腸ガスを認め，単純 CT で回腸 の一部に軽度拡張と腸管壁の浮腫を認めた。腸閉塞の 診断で，消化器内科に緊急入院した。 現症：身長 157cm，体重 55kg，BMI 21.8kg/m2。意 識清明，体温 36.9℃，脈拍 115 回 / 分，整，血圧 133/ 78mmHg，眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄疸なし， 心音：雑音なし，整，呼吸音：清，左右差なし。腹部： 腸蠕動音亢進，上腹部に軽度圧痛あり，反跳痛なし， 筋性防御なし。 血液検査所見：特記すべき所見を認めなかった。 胸部 X 線：心胸郭比 45％，肺野の透過性は良好で， 胸水貯留を認めなかった。Free air も認めなかった。 腹部 X 線：救急受診当日の X 線では，立位で明らか なニボー像を認めず，臥位でごくわずかに小腸ガスを 認めた。翌日には明らかなニボー像形成と小腸の拡張 像を認めた（図 1）。 胸部～骨盤部単純 CT：骨盤内の小腸の一部にわずか な拡張と，鏡面像を形成した腸管内の液体貯留がみら れたことから，腸閉塞と診断された。腸管には浮腫が 認められるが，腫瘤性病変などは指摘できなかった。 明らかな caliber change を認めず，閉塞機転は同定 できなかった。 以上より，腸閉塞の診断で入院の上保存的加療を開 始した。Ⅱ．入院後経過
第 2 病日に腸閉塞が増悪していたためイレウス管を 挿入した。しかし通過障害は改善せず，第 6 病日に通 過障害の原因検索のためにイレウス管からの造影検査 を施行した。 イレウス管は鼻腔から 190cm 挿入されており，造影では同部位から肛門側への造影剤の通過はほとんど 認められなかった（図 2）。その後も持続吸引による 減圧を継続し，症状が改善したため第 10 病日，イレ ウス管を抜去した。しかし，病歴より，子宮内膜症に 起因した繰り返す腸閉塞と診断し，再燃の可能性が非 常に高いことから手術の適応と判断した。 手術所見：図のとおりトロカーを挿入した（図 3）。 腹腔鏡で腹腔内を観察したところ，回腸が左骨盤に癒 着しており，それより口側の回腸は拡張していた（図 4）。 剝離していくと左卵巣にはチョコレート囊胞を認め， これが回腸と強固に癒着していたことがわかった。 チョコレート囊胞内は凝固焼灼し，縫合閉鎖した。癒 着していた部位よりすぐ肛門側で，かつ回腸末端から
10cm 口側の回腸壁に子宮内膜症（blue berry spot） 組織と同部位の腸管狭窄を認めた。臍部を 3cm に小 開腹して小腸を体外に引き出した後，チョコレート囊 胞に癒着していた部位と，狭窄していた腸管を含めて， 約 20cm にわたり回腸を部分切除した。再建は層々縫 合で端々吻合した。腸間膜も縫合閉鎖し，温生食 2,000cc で洗浄したのち，閉腹し手術を終了した。手 術時間は 2 時間 14 分，出血量は 11g であった。 病理所見 肉眼所見；狭窄部においては小腸壁に白色で肥厚した 線維性組織を認め，子宮内膜症の小腸壁病変によるも のと思われた（図 5）。 病理組織学的所見；狭窄部の小腸壁で粘膜下層から固 有筋層および一部漿膜下層において散在性に子宮内膜 組織が認められ，周囲には線維化を伴っていた。一方 で左卵巣チョコレート囊胞と癒着していた部分では子 宮内膜症の組織像は認められなかった（図 6）。 術後経過：術後第 3 病日に食事を開始し，術後第 5 病 日に退院した。術後 2 年 6 ヵ月経過しているが，現在 は外来でジエノゲスト内服継続中で腸閉塞の再燃は認 められていない。
Ⅲ．考 察
子宮内膜症は，子宮内膜に類似した組織が子宮内膜 以外の部位で異所性に増殖する非腫瘍性疾患であり， 生殖可能な年齢婦人の 5 ～ 15％に発症するとされる1）。 腸管子宮内膜症の発生機序としては，子宮内膜組織 図 1 第 2 病日の腹部 X 線写真 立位 X 線で明らかな腸管拡張，niveau 像が認められる。 図 2 イレウス管造影 鼻腔より 190cm 挿入状態で，ガスト ログラフィンによる造影検査を施行し た。イレウス管の先端は骨盤内小腸に あり，狭窄部位から肛門側への造影剤 の通過はほとんど認められなかった （→：イレウス管先端）。 ③ ⑤ ④ ② ① 図 3 トロカー位置 ①：カメラ用ポート（12mm）のちほ ど 30mm に小開腹，②：鉗子用ポー ト（12mm），③～⑤：鉗子用ポート （5mm）。が月経時に月経血とともに卵管を逆流し腹腔内に移植 されるという Sampson3）の経卵管移植説や，腹膜中 皮細胞の子宮内膜化生説4）などがある。臨床症状と しては下腹部痛，下血，下痢，便秘などが多いが5）， 無症状で腹腔鏡施行時に偶然発見されることもある。 腸管子宮内膜症の好発部位は子宮に近い腸管に多 く，直腸・S 状結腸で約 75 ～ 95％とされ6），小腸で の発生は極めてまれで約 7％程度であるとされる2）。 繰り返す腸閉塞，とくに月経に随伴する腸閉塞を診た 場合には本疾患を疑うべきであるが，腸管の閉塞機転 として腸管子宮内膜症が疑われても，術前の確定診断 に有効な検査手段は乏しい。 桐井ら7）による報告では，術前から腸管子宮内膜 症と診断されていたものは全症例の 37％程度にすぎ な い。 問 診， 理 学 所 見 に 加 え， 内 視 鏡 検 査，CT， MRI で術前診断しえた症例は直腸・S 状結腸病変が ほとんどで，小腸の病変に関しては術前診断が困難で あるため確定診断を得ることなく手術に至る症例が多 い8）。 また，子宮内膜症を伴った腸閉塞の治療としては， 手術療法とホルモン療法があるが，その選択において は腸管の閉塞機転について 2 つの機序を考慮しなけれ ばならない9）。1 つは腸管壁内の内膜症病変が出血を きたし粘膜下に腫瘤性病変を形成して内腔を閉塞する もの，もう 1 つは繰り返す出血による瘢痕化で生じた 癒着や狭窄で閉塞するものである7）。粘膜下の腫瘤性 病変のみに閉塞機序が起因する場合は，ホルモン療法 による保存的治療が有用と考えられる。しかし，腸閉 塞をきたすような高度狭窄例では，線維化や過形成の ためにホルモン療法抵抗性であることが報告されてお り10），手術療法を選択することが主流となっている11）。 そのほか，術前診断において悪性腫瘍を否定できない 場合やホルモン療法が適さない挙児希望例なども積極 的な手術療法の適応となる7）。ただし，腸管子宮内膜 a b 図 4 a：腹腔鏡所見。回腸と子宮，左卵巣（○）は強固に癒着していたため，剝離した。 b： 左卵巣との癒着より肛門側約 10cm の腸管に blue berry spot（→）を認め，同
腸管（▼）が線維性に癒着し狭窄をきたしていたため，腸管子宮内膜症と診断 しえた。左卵巣付着部，狭窄部を含む回腸を 20cm にわたり切除している。 図 5 肉眼所見 狭窄腸管の壁内に，白色で線 維 化 し， 肥 厚 し た 組 織（ ※ ） を認め，こちらが腸管狭窄の 原因だったことが示唆された。 図 6 病理組織学的所見 弱拡大（×40） HE 染色 腸管壁内に散在性に 子宮内膜組織（○）が認められる。狭窄の原 因は腸管子宮内膜症であったことが組織学的 にも診断された。
症の治療に関する明確なガイドラインなどは存在しな いのが現状であるため，治療方針は各施設で状況に応 じて決定されていると思われる。 近年本疾患に対する腹腔鏡手術例が増加しつつあ る10）。医学中央雑誌で「腸管子宮内膜症」と「腹腔鏡」 で検索しえた会議録を除く 57 件のうち，小腸子宮内 膜症の報告は 13 例認められた。自験例を含めた腹腔 鏡手術を施行した小腸子宮内膜症の症例 14 例につい てまとめた（表 1）8）9）11）～ 19）。詳細が不明の Case 8 を 除くすべての症例で小開腹の上で腸管切除，再建が行 われており，いずれの症例においても開腹移行はなく， 周術期合併症の報告も認められなかった。本症例にお いても他症例と同様に腹腔鏡補助下の回腸部分切除術 を施行し，合併症なく術後 5 日という短期間で退院し えた。一方で，小腸と直腸の腸管子宮内膜症病変の同 時切除症例20）の報告もあるように，多発性の病巣が 存在する可能性は十分にあり，残存病巣をつくらない よう注意が必要である。本疾患に対する腹腔鏡手術の 適応は今後も広がっていくと考えられるので，腹腔鏡 で手術を行った場合は十分な腹腔内の観察を心がける べきである。
結 語
腹腔鏡手術で腸閉塞を解除することができた小腸子 宮内膜症の 1 例を経験した。 本症例は，病歴より術前に腸管子宮内膜症と診断で き，再燃の可能性が示唆されたため手術治療の適応と した。術式は腹腔鏡手術を選択し，安全に施行でき早 期退院が可能となった。また現在まで再発を認めてお らず，良好な治療成績を得ることができた。 整容性に優れ，低侵襲に行われる点において腹腔鏡 手術が今後ますます広がることが予想されるため，そ の利点についてはさらなる報告の蓄積が待たれる。 表 1 小腸子宮内膜症による腸閉塞に対して腹腔鏡手術を施行した報告例（2001 ～ 2016 年） 報告年 年齢 症状 術式 術後在院日数 Case 111） 2001 42 腸閉塞 腹腔鏡補助下回盲部切除術 15 Case 28） 2006 40 腸閉塞 腹腔鏡補助下回腸部分切除術 15 Case 39） 2013 28 腸閉塞 腹腔鏡補助下回盲部切除術 7 Case 412） 2012 40 腸閉塞 腹腔鏡補助下回盲部切除術 12 Case 513） 2014 40 膿瘍 腹腔鏡補助下回盲部切除術 9 Case 614） 2015 34 腸閉塞 腹腔鏡補助下回腸部分切除術 9 Case 715） 2015 54 腸閉塞 単孔式腹腔鏡下回腸部分切除術 8 Case 816） 2015 38 腸閉塞 腹腔鏡下回盲部切除術 不明 Case 917） 2016 50 腸閉塞 腹腔鏡補助下回盲部切除術 11 Case 1018） 2016 36 腸閉塞 腹腔鏡補助下回盲部切除術 10 Case 1119） 2016 40 腸閉塞 腹腔鏡補助下回盲部切除術 16 Case 1219） 2016 42 腸閉塞 腹腔鏡補助下回盲部切除術 10 Case 1319） 2016 29 腹痛 腹腔鏡補助下回腸部分切除術＋虫垂切除術 12 Case 14 自験例 38 腸閉塞 腹腔鏡補助下回腸部分切除術 5 参 考 文 献1） Olive DL, Shwartz LB: Endometriosis. N Engl J Med 1993; 328: 1759─1769.
2） 小平 進：腸管子宮内膜症の病態．胃と腸 1998；33： 1323─1328．
3） Sampson JA: Intestinal adenomas of endometrial type. Arch Surg 1922; 5: 217─280.
4） Lauchlan SC: The secondary Müllerian system. Ob-stet Gynecol Surv 1972; 27: 133─146.
5） 古谷正敬，浅井 哲，芥川英之，ほか：腸閉塞をきた した回腸子宮内膜症の 2 例．日エンドメトリオーシス 会誌 2009；30：78─81． 6） 青柳信嘉，飯塚一郎：腸閉塞をきたした回腸子宮内膜 症の 1 例．日臨外会誌 2004；65：1855─1859． 7） 桐井宏和，天野和雄，瀬古 章，ほか：両側気胸を併 発した腸管子宮内膜症の 1 例─腸管子宮内膜症本邦報 告例 90 例の検討を含めて─．日消誌 1999；96：38─ 44． 8） 坂東敬介，山本康弘，紀野泰久，ほか：腸閉塞をきた した回腸子宮内膜症の 1 例．日臨外会誌 2006；67： 2621─2624． 9） 小林建太，大槻 将，細矢徳子，ほか：腹腔鏡補助下 回盲部切除術を施行した回腸子宮内膜症による腸閉塞 の 1 例．日腹部救急医会誌 2013; 33：151─154．
Laparoscopic Surgery for a Patient with Intestinal Obstruction Secondary to Endometriosis
Satoko Asano, Tsukasa Inoue, Jin Teshima, Masahiro Usuda Department of Gastrointestinal Surgery, Iwate Prefectural Central Hospital
Endometriosis is a rare cause of intestinal obstruction. Herein, we report on a patient with intestinal obstruction sec-ondary to endometriosis, diagnosed preoperatively based on her medical history and imaging findings, which was suc-cessfully resolved with laparoscopic surgery. A 38─year─old woman with an 18─year history of endometriosis had un-dergone excision of bilateral ovarian chocolate cysts at age 22. At age 37, she experienced two episodes of menstrual cycle─associated intestinal obstruction, treated with oral medication. One year after the last episode, she presented to our emergency outpatient clinic with abdominal pain and nausea. Intestinal obstruction was again diagnosed. On day10 of admission, laparoscopic surgery was performed for intestinal obstruction secondary to endometriosis. Intraoperatively, the patient was found to have adhesions between a left ovarian chocolate cyst and the ileum as well as intestinal endo-metriosis involving the ileum proximal to the adhesion site. Both lesions were possible causes of intestinal obstruction and were thus partially resected. The patient showed a favorable course and was discharged on postoperative day 5. Since it is thought that the indication of laparoscopic surgery may increase for the same disease from now on, we report this case with a review of the relevant literature.
10） 泉 信一，野村昌史，小山内学，ほか：ホルモン療法 により経過観察した腸管子宮内膜症の 2 例．胃と腸 1998；33：1369─1373． 11） 亀井秀策，渡邊昌彦，長谷川博俊，ほか：腹腔鏡下手 術を施行した回腸子宮内膜症の 1 例．日本大腸肛門病 会誌 2001；54：478─482． 12） 山本誠士，奥田準二，田中慶太朗，ほか：腸閉塞で発 見されたリンパ節病変を伴う回盲部子宮内膜症の 1 例．日臨外会誌 2012；73：2973─2977． 13） 細井 愛，野上 仁，矢島和人，ほか：腹腔鏡補助下 に切除した膿瘍を伴った回腸子宮内膜症の 1 例．新潟 医会誌 2014；128：391─395． 14） 田代良彦，宗像慎也，杉本起一，ほか：腸閉塞を発症 した回腸子宮内膜症の 1 例．日外科系連会誌 2015； 40：122─127．
15） Izuishi K, Sano T, Shiota A, et al: Small bowel ob-struction caused by endometriosis in a postmeno-pausal woman. Asian J Endosc Surg 2015; 8: 205─208 16） 吉田はるか，工藤智洋，椎名啓介，ほか：短期間にイ
レウスを繰り返した回腸末端の腸管子宮内膜症の 1 例．Prog Dig Endosc 2015；87：164─165．
17） 都築陽欧子，青木洋一，菊地 盤，ほか：腸閉塞を発 症し腹腔鏡下手術で治療しえた小腸子宮内膜症による 回盲部狭窄の一例．日産婦内視鏡会誌 2016；31：387─ 392． 18） 平山佳愛，古賀 聡，吉屋匠平，ほか：腸閉塞を発症 した腸管子宮内膜症の一例．臨と研 2016；93：877─ 880． 19） 永吉絹子，植木 隆，真鍋達也，ほか：腸管子宮内膜 症に対する腹腔鏡手術の経験．日消外会誌 2016；49： 762─771．
20） Sakamoto K, Maeda T, Yamamoto T, et al: Simulta-neous laparoscopic treatment for rectosigmoid and ileal endometriosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 251─255.
論文受付 平成 28 年 12 月 21 日 同 受理 平成 29 年 4 月 12 日
