昭 和63年12月20日 1111 Rmdomonas aeruginosaに よ る 院 内 感 染 の 検 討 1.臨 床 的 検 討 札幌医科大学泌尿器科教室(主 任:熊 本悦明教授) 広 瀬 崇 興 熊 本 悦 明 酒 井 茂 西 島 紀 子 (昭和63年5月17日 受付) (昭和63年7月7日 受理)
Key words: Pseudomonas aeruginosa, Hospital infection, Clinical study 要 旨 1976年 か ら1987年 ま で に お け る 当 科 入 院 症 例 のPaeruginosaに よ る尿 路 感 染 症 の 院 内 感 染 に つ い て 検 討 し た と こ ろ 以 下 の こ とが 判 明 した.1)本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 の発 症 頻 度 は 各 年 度 の 入 院 総 数 の うち 1976年 は15.9%で あ っ た が1983年 に は4.5%ま で 減 少 した 後,や や 増 加 し,1987年 は5.1%で あ っ た.2) 留 置 カ テ ー テ ル を有 す る複 雑 性 尿 路 感 染 症 の 本 菌 分 離 頻 度 は14.3%と 高 値 で あ った.3)入 院 時 の 糞 便 中 の 本 菌 陽 性 率 は1.4%∼13.9%,退 院 時 の そ れ は5.0%∼20.7%で あ り,退 院 時 の 方 が 高 率 で あ った.4) 尿 と糞 便 分 離 の 本 菌 の 血 清 型 分 布 の 年 次 変 遷 は 同 様 に推 移 して い た.5)入 院 時 に 糞 便 中 の 本 菌 が 陰 性 で 入 院 中 に 本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 を 発 症 し た 症 例 の 頻 度 は5.7%で あ っ た の に 対 し,入 院 時 に 糞 便 中 の 本 菌 陽 性 症 例 の そ れ は16.9%と 高 値 で あ っ た.し か し,そ の 頻 度 はPolymixin-Bを 経 口投 与 さ せ 糞 便 中 の 本 菌 を 陰 性 化 させ る と2.0%ま で 減 少 し た.6)入 院 時 に 糞 便 中 の 本 菌 が 陰 性 で,か つ 入 院 中 に 本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 が 発 症 した 症 例 で は 退 院 時 の 糞 便 中 の 本 菌 陽 性 率 は15.1%と 高 値 で あ った が,入 院 中 に尿 路 感 染 症 の 発 症 が な い 症 例 で は,そ の 頻 度 は5.1%と 低 値 で あ っ た.7)入 院 期 間 中 に 尿 お よ び 糞 便 か ら本 菌 を 検 出 し た 症 例 の そ れ ぞ れ の 血 清 型 を 比 較 す る と,尿 と糞 便 の 本 菌 の 血 清 型 が 同 一 型 で あ る 場 合 が 38.9%に 認 め ら れ,こ の こ と に よ り,Paeruginosaに よ る 院 内感 染 の うち40%前 後 が 自己 感 染 に よ る も の で あ る こ とが 示 唆 され た. 緒 言
Pseudomonas aeruaginosa(以 下P.aeruginosa) に よ る 院 内 感 染 に つ い て,我 々 は 従 来 か ら 病 棟 内 の 交 叉 感 染 に よ る も の と,自 己 感 染 に よ る も の, つ ま り糞 便 中 の 本 菌 が 感 染 源 と な り尿 路 に 移 行 し 本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 を 発 症 す る場 合 が あ る こ と を 報 告 し て き た1)2).今 回,我 々 は1976年 か ら1987 年 ま で12年 間 の 当 科 入 院 症 例 のP.aeruagino8aに よ る 尿 路 感 染 症 と糞 便 中P.aeruginosa検 出 と の 関 係 を 血 清 型 の 比 較 な ど を 行 う こ と に よ り,P aemginosaに よ る 泌 尿 器 科 病 棟 内 の 院 内 感 染 に つ い て,詳 細 に 検 討 し た. 対 象 お よ び 方 法 1)対 象 症 例 1976年 か ら1987年 ま で12年 間 の 入 院 症 例 で 膿 尿 5個/hpf以 上 と 尿 中P.aeruginosa菌 数104CFU/ ml以 上 を 有 し た 症 例 で あ る.1976年46例,1977年 32例,1978年25例,1979年20例,1980年21例,1981 年15例,1982年14例,1983年11例,1984年19例, 1985年20例,1986年20例,1987年15例 計258例 で あ る.な お 株 数 は1症 例1株 と し た. 2)細 菌 学 的 検 討 (1)尿 中Paemginosaの 細 菌 学 的 検 査 法 入 院 時 と 入 院 中 適 時,尿 よ りPaeruginosaの 別 刷 請 求先:(〒060)札 幌 市 中央 区 南1条 西16丁 目 札 幌 医科 大 学 泌 尿器 科 教 室 広 瀬 崇興
分 離 培 養 同 定 検 査 を 行 っ た.同 定 は1983年7.月 ま で はminitek(BBL),そ れ 以 降 はMS-2AVANT-AGE(ABBOTT)を 使 用 し て 行 っ た.さ ら に NAC(Nalidixic-acid-Cetrimide)寒 天 培 地 に 発 育 す る か,ま た は41℃ で の 発 育 試 験,Hugh菌 Leifsonのoxidation-fermentation試 験,aceta-mideを 用 い たacylamidase試 験 の 成 績 に よ る 同 定 も 行 っ た. (2)糞 便 中Paeruginosaの 細 菌 学 的 検 査 法 上 記 期 間 の 全 入 院 症 例 に 対 し 原 則 的 に 入 院 時, 退 院 時,そ の 他 入 院 中 適 時 に 糞 便 中 のPaerugi-nosaを 検 出 し た.分 離 培 養 は 少 量 の 糞 便 を 生 理 食 塩 水 で 希 釈 し,NAC寒 天 培 地 に 接 種 し,37℃ 24∼48時 間 培 養 し,尿 と 同 様 な 方 法 で 同 定 を 行 っ た. (3)Paeruginosaの 血 清 型 別 の 方 法 血 清 型 別 は 緑 膿 菌 診 断 用 免 疫 血 清(デ ン カ 生 研 製)を 用 い て,そ の 使 用 法3)に 従 っ た. 3)Polymixin-Bの 経 口投 与 入 院 時 に 糞 便 か らP.aeruginosaが 検 出 さ れ た 場 合 は 原 則 的 にPolymixin-Bを1日150万 単 位3 分 服 で5日 か ら7日 間 経 口 投 与 さ せ た. 結 果 1)入 院 症 例 尿 路 感 染 症 分 離 菌 頻 度(Fig.1) 当 科 入 院 尿 路 感 染 症 症 例 のPaerugino3a分 離i (≧104CFU/ml)頻 度 は,1976年 の19.2%か ら1980 年 の9.2%ま で 減 少 傾 向 を 示 し た が,そ の 後 は10% 前 後 に 安 定 し て い た. 2)尿 路 感 染 症 の 病 態 別 に よ るPaeruginosa 分 離 頻 度(Fig.2) 外 来,入 院 を 含 む 尿 路 感 染 症1,835症 例 を1群 (単 純 性 尿 路 感 染 症),II群(留 置 カ テ ー テ ル を 有 し な い 二複雑 性 尿 路 感 染 症),III群(留 置 カ テ ー テ ル を 有 す る 複 雑 性 尿 路 感 染 症)の3つ の 群 に 分 け, そ れ ぞ れ の 病 態 別 分 離 菌 の 菌 種 分 布 を 検 討 し た. 本 菌 は1群 で は2.3%,II群 で は8.0%で あ る が, 複 雑 性 の よ り高 い 留 置 カ テ ー テ ル を 有 す るIII群 で は14.3%と そ の 分 離 頻 度 は 高 値 と な っ た. 3)P.aeruginosaに よ る 尿 路 感 染 症 発 症 率 の 年 次 変 遷(Fig.3) 当 科 入 院 症 例 の うち 本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 の 発
Fig. 1 Annual changes in ratios bacterial species in urinary tract infection(In patients)
症 率 は1976年 の15.9%(46例)が 最 も 高 頻 度 で あ っ た が 漸 減 し,1983年 に は4.5%(11例)と 最 低 に な っ た.そ の 後,1985年 に は6.4%(20例)と や や 増 加 し,1986年 は6.1%,1987年 は5.1%で あ っ た.入 院 時 す で に 感 染 し て い た 移 入 株 に よ る 尿 路 感 染 症 の 症 例 は5∼11例 で,年 度 に よ る 変 動 は ほ と ん ど み ら れ な か っ た.し か し,入 院 後 に 尿 路 感 染 症 が 発 症 し た 症 例 は1983年 ま で は 著 明 に 減 少 し た も の の,1984年 か ら 増 加 し,1985年 に は5.1%(16例) と な っ た が1986年3.6%(12例),1987年3.2%(9 例)と 再 び 減 少 し た. 4)入 院 時 お よ び 退 院 時 の 糞 便 中Paemginosa 陽 性 率(Fig.4) 入 院 時 の 糞 便 中 の 本 菌 陽 性 率 は1.4%∼13.9% の 間 で,退 院 時 の 陽 性 率 は5.0%∼20.7%の 間 で 変 動 し て い た が い ず れ も漸 減 傾 向 に あ り,ま た1977
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Fig. 2 Ratios of bacterial species according to the type of urinary tract infection (1982-1986)
I
II
III
Fig. 3 Annual incidence of cases yielding urinary P. aeruginosa in urological wards(In patients)
年 を 除 い て 退 院 時 の 方 が 高 値 で あ っ た. 5)尿 分 離P.aeruginosaの 血 清 型 分 布 の 年 次 変 遷(Fig.5) 尿 分 離 本 菌 の 血 清 型 分 布 は1976年,1977年 で は C,E,G型 株 を 検 出 し,特 に 入 院 後 感 染 株 で 多 か っ た.1978年 か ら はC,E型 株 が 減 少 し,そ れ に 対 し A,B,G型 株 を 検 出 し,E,F,I型 株 も 数 株 ず つ 持 続 し て 検 出 し た.ま た,1984年 か ら1986年 ま で
Fig. 4 Annual incidence of cases yielding fecal P. aeruginosa in urological wards(In patient 1976-1987) はA,B,C型 株 の 他 にM型 株 を 検 出 し た が1987 年 に はF,M型 株 が 多 か っ た. 6)糞 便 分 離P.aeruginosaの 血 清 型 分 布 の 年 次 変 遷(Fig.6) 糞 便 分 離 本 菌 の 血 清 型 分 布 は,1976年 に はE, G,B,C,D型 株 を 中 心 に 検 出 し た.し か し,1978 年 か ら はC,D,E型 株 が 減 少 し,G,B型 株 の 急 増 が み ら れ た.1980年 に はA型 株 が 増 加 し た が, 1982年 か ら はB型 株 が 減 少 し,1985年 ま でA,G
型 株 が 持 続 し,1985年 か ら はI型 株 が 増 加 し,1986 年,1987年 はG型 株 が 減 少 し,A,I型 株 が増 加 し た. 7)入 院 時 糞 便 中P.aerugimsa検 出 の 有 無 と 入 院 中P.aemginosaに よ る尿 路 感 染 症 発 症 の 関 係(Fig.7) 入 院 時 に 糞 便 中 の本 菌 が 陰 性 症 例 で 入 院 中 に 本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 を 発 症 し た 頻 度 は2,747例 中
Fig. 5 Annual changes in serotype distribution of urinary P. aeruginosa in urological wards
157例(5.7%)で あ っ た.そ れ に 対 し,入 院 時 に 糞 便 中 の 本 菌 が す で に 陽 性 症 例 で,無 処 置 の 後, 入 院 中 に 本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 を 発 症 し た 頻 度. は,71例 中12例(16.9%)と 有 意(x2:p<0.01) に 高 値 で あ っ た.し か し,入 院 時 に 糞 便 中 の 本 菌 が 陽 性 症 例 の う ち 自 己 感 染 の 予 防 と し てPoly-mixin-Bを150万 単 位,5∼7日 間,経 口 投 与 さ せ る こ と に よ り,入 院 中 に 本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 を
Fig. 6 Annual changes in serotype distribution of fecal P. aeruginosa in urological wards
Fig. 7 Incidence of cases yielding urinary P. aeruginosa during hospitalization in relation to fecal finding at admission(1976-1987)
昭和63年12月20日 1115
Fig. 8 Positive rate at discharge of fecal P. aeruginosa in patients who associat-ed with or without urinary tract infection due to P. aeruginosa during hospitali-zation(patients not yielding fecal P. aeruginosa at admission)(1976•`1987)
Fig. 9 The time of isolation of both urinary and fecal P. aeruginosa isolated
from 64cases during hospitalization (1976•`1987)
■
: with indwelling catheter□
: without indwelling catheter():No.ofcases
Fig. 10 Relationship between the time of isolation and incidence of same ser-otype of P. aeruginosa isolated from 54cases yielding both urinary and fecal P. aeruginosa during hospitalization(1976-1987)
():No.ofcases 発 症 し た 頻 度 は,99例 中2例(2.0%)で あ り,有 意 (x2:p<0.01)に 尿 路 感 染 症 の 発 症 率 を 低 下 さ せ る こ と が で き た. 8)入 院 中 のPaeruginosaに よ る 尿 路 感 染 症 発 症 の 有 無 と 退 院 時 の 糞 便 中1raemginosa陽 性 率(Fig.8) 入 院 時 に糞 便 中 の本 菌 が 陰 性 症 例 で,か つ 入 院 中 に 本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 が 発 症 した 症 例 の退 院 時 の 糞 便 中 の 本 菌 陽 性 率 は186例 中28例(15.1%) で あ った.そ れ に 対 し,入 院 中 に本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 が 発 症 し なか っ た症 例 の 退 院 時 の 糞 便 中 の 本 菌 陽 性 率 は2,409例 中122例(5.1%)で あ り,有
意(x2:p<0.01)に 高 値 で あ っ た. 9)入 院 期 間 中 にPaeruginosaに よ る 尿 路 感 染 症 を 有 し,か つ 糞 便 中Paeruginosa陽 性 で あ っ た64例 のPaeruginosa検 出 時 期(Fig.9) 本 菌 の 院 内 感 染 の 状 況 を 把 握 す る た め に,(a) 入 院 時 同 時 陽 性 症 例 群,(b)糞 便 陽 性 後 に 尿 路 感 染 症 が 発 症 し た 症 例 群,(c)尿 路 感 染 症 発 症 後 に 糞 便 陽 性 と な っ た 症 例 群 の3群 に 分 け た.(a)群 は10例(15.6%),(b)群 をま16{列(25.0%),(c) 群 は38例(59.4%)で あ り,(c)群 が 最 も 多 か っ た.ま た そ れ ら の90%以 上 が カ テ ー テ ル 留 置 症 例 で あ っ た. 10)入 院 期 間 中 に 尿 お よ び 糞 便 か らPaeru4 nosaを 検 出 し た 症 例 に お け る 血 清 型 の 比 較(Fig. 10) 尿 お よ び 糞 便 か ら 分 離 さ れ た 本 菌 の 血 清 型 別 を 行 い 得 た54例 に つ い て 調 べ る と,(a)群 の 同 時 陽 性 群9例 で は 同 一 血 清 型 が4例(44.4%)で あ っ た.(b)群 の 糞便 陽 性 後 に 尿 路 感 染 症 を 発 症 し た 13例 で は 同 一 血 清 型 が3例(23.1%)で あ っ た. (c)群 の 尿 路 感 染 症 の 後 に 糞 便 陽 性 に な っ た32例 で は 同 一 血 清 型 が14例(43.8%)で あ っ た.す な わ ち,そ れ ら54例 を 合 計 す る と,21例(38.9%) が 尿 と 糞 便 か ら 分 離 さ れ た 本 菌 が 同 一 血 清 型 で あ っ た. 考 察 Paeruginosaは 本 来,平 素 無 害 菌(opportunis-tic pathogen)と 呼 ば れ,特 に 水 分 の あ る 環 境 に よ く 分 布 し て い る 細 菌 で あ る4).本 菌 に よ る 感 染 症 は,抵 抗 減 弱 宿 主(compromisedhost)に 対 す る 院 内 感 染(hospitalacquiredinfection)つ ま り 日 和 見 感 染(oPPortunisticinfection)と し て 重 要 な 位 置 を し め て い る5)6).本 菌 は 一 般 の 健 康 人 に 対 し て は 病 原 菌 と な りに く い こ と は よ く知 ら れ て い る が,泌 尿 器 科 症 例 に お い て も 化 学 療 法 を 受 け た り, 留 置 カ テ ー テ ル を 有 す る 複 雑 性 の 高 いcom-promisedhostに 対 し て は 病 原 性 を 発 揮 し て 宿 主 を 重 篤 に 至 ら し め る 場 合 が あ る. そ こ で 我 々 は,そ の 院 内 感 染 を 予 防 す る 目的 の た め に 本 菌 の 疫 学 的 検 討 を 行 っ て 来 た. そ し て,特 に 病 棟 内 の 環 境 汚 染 を 介 す る 交 叉 感 染crossinfection(=外 因 性 感 染exogenous infection)お よ び糞 便 中 の 本 菌 が感 染 源 とな り尿 路 感 染 症 を発 症 す る 自己 感 染self infection(=内 因 性 感 染endogenousinfection)が そ の 原 因 と し て 重 要 で あ る こ と と,そ れ らに対 す る具 体 的 な 予 防 対 策 に つ い て 報 告 して 来 た1)2)・今 回 は1976年 か ら1'87年 ま で の12年 間 に お け る 当 科 入 院 症 例 の 本 菌 に よ る 尿 路 感 染 症 と糞 便 中 の本 菌 分 離 状 況 の 把 握 を 行 い,そ の院 内 感 染 予 防 対 策 の 徹 底 した 維 持 の 重 要 性 を 感 じた た め 考 察 して み た. 1)尿 路 感 染 症 分 離 菌 のPaeruginosa分 離 頻 度 入 院 症 例 に お け る尿 路 分 離 菌 の うち本 菌 分 離 頻 度 の報 告 と し て,西 村6)は1981年 以 前 の 諸 家 の 報 告 を集 計 し,11.8%∼42.4%で あ った と報 告 し て い る.そ の 後 の 報 告 で は 松 本 ら7)は1974年 に は 25%で あ った も の が 漸 減 し,1984年 に は11.1%で あ った と報 告 し,宮 田 ら8)は1979年 の25.4%か ら 増 加 傾 向 を 示 し,1982年 で は44%ま で 増 加 した が 1'83年 に は16.6%と 減 少 した こ とを 報 告 し,ま た 永 友 ら9)は22.5%,石 神10)は20%,薩 田 ら11)は 11.3%で あ った と報 告 し て い る. 今 回 の結 果 で は,1976年 か ら1978年 ま で は15% 前 後 で あ った が,そ の 後 減 少 傾 向 を 示 し,近 年 で は10%前 後 に安 定 して お り他 施 設 よ り もや や 低 い 分 離 頻 度 で あ った が,依 然 と して 尿 路 感 染 症 の 重 要 な起 炎 菌 に は違 い な い. 2)尿 路 感 染 症 の 病 態 別 に よ るP.aeruginosa 分 離 頻 度 単 純 性 尿 路 感 染 症 で の 本 菌 分 離 頻 度 は2.3%で あ った が,複 雑 性 の 高 い 留 置 カ テ ー テル を有 す る 複 雑 性 尿 路 感 染 症 症 例 で は14.3%で あ っ た.し た が っ て,本 菌 は留 置 カテ ー テ ル を 有 す る よ うな, 尿 路 の 複 雑 性 の 高 いcompromisedhostに お い て,そ の 分 離 頻 度 が 高 い た め,こ れ ら症 例 に 対 し て は特 に 本 菌 が 感 染 しな い よ うな 注 意 を払 う必 要 が あ る. 3)入 院 症 例 に お け るPaerugimsaに よ る 尿 路 感 染 症 発 症 率 の年 次 変 遷 本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 の 発 症 率 は1976年 で は 入 院 総 数 の15.9%(46例)で あ り,そ の 後 漸 減 し,
昭和63年12月20日 1117 1983年 に は4.5%(11例)ま で 減 少 した.し か し, 1'85年 に は6.4%(20例)と 若 干 増 加 後,1'87年 に は5.1%(15例)と 再 度 減 少 した.さ ら に詳 し く分 析 す る と,入 院 時 す で に 感 染 して い た 移 入 株 に よ る尿 路 感 染 症 症 例 数 は ほ と ん ど変 動 が なか っ た. しか し,入 院 後 に 尿 路 感 染 症 が 発 症 し た 症 例 は 1976年 に は12.1%(35例)で あ り,そ の後 漸 減 し, 1983年 に は1.2%(3例)に ま で減 少 した. こ こ まで の減 少 の 理 由 と して は,以 下 に 述 べ る よ うな 院 内 感 染 予 防 対 策 が 当 科 に お い て徹 底 した た め と考 え られ た.1)本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 の 早 期 診 断,治 療 お よ び 予 防,2)留 置 カ テ ー テ ル の 管 理,3)医 療 従 事 者 と患 者 へ の 教 育 と啓 蒙,4)病 棟 内 環 境 へ の 対 策 で あ る. 具 体 的 に 述 べ る と,1)に つ い て は入 院 時 に す べ て の症 例 に 対 し検 尿 と尿 培 養 を 行 い本 菌 を検 出 した 場 合 は す ぐに 感 受 性 の あ る抗 菌 薬 剤 を 投 与 し,病 棟 内環 境 汚 染 を 防 い で い る.さ ら に入 院 時 に す べ て の 症 例 に対 し,糞 便 中 の 本 菌 の 検 出 を 行 い 陽 性 症 例 に 対 し て はPolymixin-Bを 経 口投 与 させ,糞 便 中 の 本 菌 を陰 性 化 させ 自己 感 染 お よび 病 棟 内 環 境 汚 染 を 防 い で い る.2)に つ い て は カ テ ーテ ル の抜 去 を で き る だ け 早 期 に行 うこ と と, 留 置 カ テ ー テ ル は 完 全 閉鎖 式 導 尿 装 置(complete closed drainagesystem)12)13)を 用 い て い る.さ ら に カテ ー テ ル 周 囲 と尿 道 との 間 か らの上 行 感 染 を 予 防 す る 目的 で 抗 菌 薬 剤 を含 む コ リマ イ フ ォー ム (R)を塗 布 した ガ ー ゼ で 尿 道 口周 囲 を覆 って い る. 3)に つ い て は,本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 症 例 が 判 明 した場 合 は直 ち に,医 療従 事 者 に対 して は 病 棟 管 理 板 と患 者 の経 過 観 察 表 に表 示 させ,ま た 患 者 自身 と付 き添 い に 対 して も院 内感 染 につ い て 教 育 と啓 蒙 を 行 い,本 菌 に よ る院 内感 染 が 広 が ら な い よ うに して い る.4)に つ い て は,本 菌 は病 棟 内 で も特 に 水 分 の あ る 流 しや 床 に常 在 す る傾 向 が あ り,そ れ らの 場 所 の 清 掃 と消 毒 を徹 底 して い た. しか し,1984年 と1985年 の入 院 後 の 発 症 率 が 増 加 して い た た め,こ の原 因 を 考 え た と ころ,1983 年8月 の新 病 棟 移 転 に 伴 い,医 療 従 事 者 に よ る3) 4)の 上 記 諸 対 策 が 徹 底 され な くな った こ とが考 え られ た た め,1986年 の 初 め に再 び 予 防 対 策 を徹 底 させ た と ころ,そ の 発 症 率 を1987年 の3.2%ま で 減 少 させ る こ とが で きた.し た が っ て,予 防 対 策 の徹 底 した 維 持 が 重 要 で あ る こ とが 痛 感 させ られ た. 4)入 院 時 と退 院 時 の 糞 便 中Paeruginosaの 検 出頻 度 入 院 時 糞 便 陽 性 率 で は,1976年 の13・9%を 最 高 に1986年 の1.4%ま で 減 少 して い た.こ の 値 は一 般 環 境 に お げ る本 菌 の汚 染 を反 映 して い る と考 え ら れ るが,Ringenら14)の 報 告 の11.1%よ りも近 年 の 値 は 低 値 で あ った.こ れ に 対 し,退 院 時 糞 便 陽 性 率 で は1'77年 を 除 き,入 院 時 の 陽 性 率 よ りも高 値 で あ り,今 回 の 検 討 期 間 で は5.0∼20.7%で あ った が,近 年 は5∼8%に 安 定 して い た.退 院 時 陽 性 率 の 高 値 の原 因 は 入 院 中 に病 棟 環 境 に生 息 す る本 菌 が 経 口的 に摂 取 され,腸 管 内 に 定 着 す る こ と に よ る と考 え られ る15)が入 院 中 の 抗 菌 薬 剤 の使 用 も 影 響 して い る か も しれ な い2)16). 5)尿 と 糞便 分 離Paerugimsaの 血 清 型 分 布 の年 次 変 遷 本 菌 の 尿 と糞 便 間 の 移 行 性 を よ り明 らか に す る た め に そ れ ぞ れ の株 の 血 清 型 を比 較 検 討 した. a)尿 分 離 本 菌 の血 清 型 分 布 の年 次 変 遷 1982年 山 田 ら17)は,多 施 設 で の 尿 分 離 本 菌 の 血 清 型 分 布 を ま とめ て お り,施 設 差 は あ る も の の, G,B,E,F型 株 を 多 く検 出 した と報 告 して い る. また,1983年 大 井 ら18)はG,E,B型 株 を 多 く検 出 した と報 告 して い る.今 回 我 々 は12年 間 の 推 移 を 調 べ た が,1976年 と1977年 で は入 院後 感 染 症 か ら C,E,G型 株 を 多 く検 出 した が,1978年 か ら はA, B,E,G型 株 を 中心 に 検 出す る よ うに な り,1984 年 か らはA,B,C,G,M型 株 を検 出 し,特 にM 型 株 の 増 加 が特 徴 的 で あ った.し か し,こ のM型 株 の 病 棟 内侵 入 経 路 を 明 らか に す る こ とは で き な か った が,重 な った 時 期 に 分 離 され た た め 交 叉 感 染 に よ る増 加 が 考 え られ た. b)糞 便 分 離 本 菌 の 血 清 型 分 布 の 年 次 変 遷 以 前,入 院 症 例 に お け る尿 と糞 便 か ら分 離 され た 本 菌 の 血 清 型 分 布 は か な り類 似 して い る と報 告 した2).今 回 は12年 間 の推 移 を 検 討 した が,や は り 血 清 型 分 布 の 年 次 変 遷 は 全 体 的 に 同 じ よ うに 変 動
し て い た. す な わ ち,糞 便 分 離 株 は前 述 した 尿 分 離 株 の 分 布 と類 似 して お り1976年 と1977年 で はB,E,G型 株 を 中 心 に検 出 し1978年 か らはA,B,E,G型 株 を多 く,1984年 か らはA,B,G,1,M型 株 を 多 く検 出 した. した が っ て,尿 と糞 便 中 の 本 菌 は密 接 な 関 係 が あ り,あ る時 期 に 病 棟 内 で特 定 の血 清 型 が 流 行 す る可 能 性 が 考 え られ た. 6)入 院 時 糞 便 中P.aeruginosa検 出 の 有 無 と 入 院 中Paerugimsaに よ る 尿 路 感 染 症 発 症 の 関 係 糞 便 中 の本 菌 が 尿 路 に 移 行 し て尿 路 感 染 症 を発 症 す る可 能 性 を よ り明 らか にす る た め に 入 院 時 の 糞 便 中 本 菌 の有 無 と入 院 中 の 本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 の 頻 度 との 関 係 を調 べ た. 入 院 時 糞 便 陰 性 症 例 の うち,入 院 中 に本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 が 発 症 し た 頻 度 は2,747例 中157例 (5.7%)で あ った の に 対 し,入 院 時 糞 便 陽 性 症 例 で は,無 処 置 の 場 合 の 発 症 頻 度 は71例 中12例 (16.9%)と 高 頻 度 で あ っ た. しか し 自己 感 染 に よ る尿 路 感 染 症 の 予 防 と して Polymixin-Bを 経 口投 与 させ 糞便 中 の 本 菌 を 陰 性 化 させ る こ とに よ り,そ の発 症 率 は99例 中2例 (2.0%)と 激 減 させ る こ とが で きた. した が って,糞 便 中 の 本 菌 は 自己 感 染 に よ る尿 路 感 染 症 の 感 染 源 に な り得 る と言 うこ と と,そ の 予 防 対 策 と してPolymixirトBを 経 口投 与 させ る こ とに よ り,そ の発 症 を か な り抑 制 させ る こ とが で き る と考 え られ た. 7)入 院 中 のP.aeruginosaに よ る尿 路 感 染 症 の 有 無 と退 院 時 の 糞 便 中P.aeruginosa陽 性 率 と の 関 係 尿 か ら糞 便 へ の移 行 性 を 明 らか にす る た め に入 院 中 の 本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 の 有 無 と退 院 時 糞 便 陽 性 率 との 関 係 を 調 べ た. 入 院 時 糞 便 陰 性 症 例 に お い て 入 院 中 に 本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 が発 症 した 症 例 で は 退 院 時 糞 便 陽 性 率 が186例 中28例(15.1%)で あ った の に 対 し,入 院 中 に 本 菌 に よ る尿 路 感染 症 が 発 症 しな か った 症 例 で は,退 院 時 糞 便 陽 性 率 は2,409例 中122例 (5.1%)で あ った. した が って,入 院 中 に 本 菌 に よ る尿 路 感 染 症 を 発 症 した 症 例 は尿 か ら手 指 や 病 棟 環 境 を 介 して 経 口的 に本 菌 が 摂 取 され る機 会 が 多 くな り,糞 便 中 に定 着 す る頻 度 が高 くな る と考 え られ た19). 8)Paeruginosaに よ る尿 路 感 染 症 お よ び糞 便 中Paeruginosa陽 性 症 例 の検 討 尿 と糞 便 の両 方 か ら本 菌 を 検 出 した64例 につ い て検 討 した. a)分 離 時 期 の 関 係 入 院 期 間 中 に 本 菌 を尿 と糞 便 の両 方 か ら検 出 し た64例 の そ れ ぞ れ の 検 出 時 期 につ い て 調 べ た と こ ろ,入 院 時 す で に 両 方 陽 性 症 例 が10例(15.6%), 糞 便 陽 性 後 に 尿 路 感 染 症 が 発 症 し,本 菌 が 糞 便 か ら尿 路 に移 行 した 可 能 性 が 考 え られ る症 例 が16例 (25.0%),逆 に 尿 路 感 染 症 が 発 症 した 後 に糞 便 中 の 本 菌 が 陽 性 化 し,尿 か ら糞 便 中 に 移 行 した 可 能 性 が 考 え られ る症 例 が38例(59.4%)で あ った. した が って,本 菌 の 尿 と糞 便 との 移 行 性 に つ い て 考 え る と,尿 か ら患 者 の 手 指 や病 棟 環 境 を 介 し て 経 口的 に 腸 管 内 に 入 り定 着 す る頻 度 の方 が,糞 便 か らそ の 患 者 の手 指,衣 類,留 置 カ テ ー テ ル 等 を 介 し て尿 路 に移 行 す る頻 度 よ りも高 い こ とが 考 え られ た. b)同 一 症 例 の 尿 と糞 便 か ら検 出 され たPaer-uginosaの 血 清 型 の 比 較 前 述 した よ うに本 菌 は 尿 路 と腸 管 間 の移 行 性 が 考 え られ,同 一 症 例 か ら検 出 さ れ た そ れ ぞ れ の 血 清 型 を 比 較 す る こ とは 院 内 感 染 を 解 明 す る た め に も重 要 な こ とで あ る と考 えた. そ れ ぞ れ の 血 清 型 が 同 一 で あ る頻 度 は そ れ ぞ れ の 出 現 時 期 の 違 い に よ り23.1∼44.4%で あ った が,全54例 を合 計 す る と38.9%で あ った.し た が っ て,血 清 型 が 同一 の場 合 は尿 と糞 便 間 の移 行 に よ る 自己感 染 の 可 能 性 が 高 く考 え られ た.一 方,血 清 型 が異 な った 場 合 は,交 叉 感 染 に よ る場 合 と, 糞 便 中 に 複 数 の血 清 型 株 が 混 合 感 染 して い る可 能 性 な どが 考 え られ た. 以 上 よ り,Paerugimsaに よ る院 内 感 染 は,自 己 感 染 と交 叉 感 染 の 両 方 に よ る もの が あ り,そ れ を予 防 す るた め に は す べ て の 医 療 従 事 者 に よ る前
昭 和63年12月20日 1119 述 し た よ う な 予 防 対 策 の 徹 底 が 必 要 で あ り,そ れ ら を 維 持 し 続 け る こ と が 重 要 で あ る こ と が 考 え ら れ た. 稿 を 終 え る に あ た り,細 菌 検 査 の 御 協 力 を い た だ い た 札 幌 医 科 大 学 検 査 診 断 部 細 菌 検 査 係 の 諸 先 生 に 謝 意 を 表 し ま す. 文 献 1) 水 戸 部 勝 幸: 院 内 感 染 に 関 す る 臨 床 的 研 究. 第1 報. Pseudomonas aeruginosa感 染 症 の 疫 学 的 検 討. 日 泌 尿 会 誌, 67: 333-358, 1976. 2) 宮 本 慎 一, 熊 本 悦 明, 西 尾 彰, 広 瀬 崇 興, 永 井 龍 夫: Pseudomonas aeruginosaに よ る 院 内 感 染 の 研 究. 第2報. 糞 便 中Pseudomonas aeruginosa とPseudomonas aeruginosa尿 路 感 染 症 の 関 連 性. 日泌 尿 会 誌, 73: 1083-1107, 1982. 3) 縁 膿 菌 研 究 会: の せ ガ ラ ス 凝 集 反 応. 第10回 縁 膿 菌 研 究 会 講 演 記 録, 175-176, 1976.
4) Hoadley, A. W.: Pseudomonas aeruginosa in surface waters. In. Pseudomonas aeruginosa, Raven Press, New York, 1977, p.31-57. 5) Moody, M. R.: Effect of acquisition on the
incidence of Pseudomonas aeruginosa in hospitalized patients. In. Pseudomonas aer-uginosa, Raven Press, New York, 1977, p.111 -132 . 6) 西 村 洋 司: 尿 路 感 染 症. 最 新 医 学, 36: 1764 -1769 , 1981. 7) 松 本 哲 朗, 高 橋 恵 一, 田 中 誠, 関 成 人, 佐 間 俊 治, 小 藤 秀 嗣, 熊 沢 浄 一: 尿 路 感 染 分 離 菌 の 年 次 変 遷(第12報). 西 日泌 尿, 47: 777-788, 1985. 8) 宮 田 和 豊, 古 川 正 隆, 岸 幹 雄, 水 野 全 裕, 沖 宗 正 明, 赤 沢 信 幸, 公 文 裕 己, 大 森 弘 之: 過 去5年 間 (1979-1983年) の 尿 路 感 染 症 分 離 菌 の 臨 床 的 検 討. 西 日泌 尿, 47: 431-442, 1985. 9) 永 友 和 之, 棚 田 敏 文, 斎 藤 康, 新 川 徹 長 田 幸 夫, 石 沢 靖 之, 大 滝 幸 哉, 島 田 雅 巳: 尿 路 感 染 分 離 菌 の 年 次 的 変 遷(第2報). 西 日泌 尿, 43: 713 -718 , 1981. 10) 石 神 嚢 次: 尿 路 感 染 症 ― と くに 縁 膿 菌 感 染 症 ―. 実 験 治 療, 581: 8-9, 1982. 11) 薩 田 清 明, 黒 川 顕, 大 塚 敏 文: 本 学 救 命 救 急 セ ン タ ー に お け る 細 菌 学 的 検 討 . 第II報. 特 に 縁 膿 菌 の 血 清 型 と感 受 性 分 布 に つ い て. 感 染 症 誌, 57: 195-204, 1983. 12) 熊 沢 浄 一, 中 牟 田 誠 一, 百 瀬 俊 郎: Closed drairn-age system(閉 鎖 式 持 続 導 尿 装 置) の 使 用 経 験. 西 日 泌 尿, 38: 660-668, 1976.
13) Kunin, C. M.:"Detection, prevention and man-agement of urinary tract infection". 3rd ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1973, p.153-202. 14) Ringen, L. M. and Drake, C. H.: A study of the
incidence of pseudomonas aeruginosa from va-rious natural source. J Bacteriol., 64: 841-845, 1952.
15) Levison, M. E.: Factors influencing coloniza-tion of the gastrointestinal tract with pseu-domonas aeruginosa. In. Pseupseu-domonas aerugi-nosa, Raven Press, New York, 1977, p.97-109.
16) Buck, A. C. and Cooke, E. M.: The fate of ingested pseudomonas aeruginosa in normal persons. J. Med. Microbiol., 2: 521-525, 1969. 17) 山 田 規 恵, 磯 野 美 登 利, 渡 辺 邦 友, 上 野 一 恵: 多 施 設 に お け る 尿 路 感 染 症 由 来 のPseudomonas aeruginosaの 血 清 型 の 分 布Serovarレ ベ ル で の 菌 交 代. Chemotherapy, 30: 806-811, 1982. 18) 大 井 好 忠, 後 藤 俊 弘, 川 畠 尚 志, 岡 元 健 一 郎: 縁 膿 菌 に 関 す る 基 礎 的 研 究 ― 尿 路 分 離 菌 の 血 清 型 別, elastase, protease産 生 能 と試 験 管 内 混 合 培 養 成 績 ―. 西 日泌 尿, 45: 937-947, 1983. 19) 薩 田 清 明, 黒 川 顕, 大 塚 敏 文: 本 学 救 急 医 学 教 室 救 急 セ ン タ ー に お け る 細 菌 学 的 検 討. 第IV報. 院 内 感 染 の 立 場 か ら み た 縁 膿 菌 に つ い て. 感 染 症 誌, 58: 91-98, 1984.
The Study on Pseudomonas aeruginosa Infection in a Hospital ―1 . Clinical Study•\
Takaoki HIROSE, Yoshiaki KUMAMOTO, Shigeru SAKAI & Noriko NISHIJIMA
Department of Urology, Sapporo Medical College (Director: Prof. Y. Kumamoto)
