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1 所得補償プラン 医師の診査は不要 告知書のみでご加入いただけます 家事従事者の方には 奥さま入院補償コース をご用意しました 病気やケガによる就業不能 ( 働けなくなった ) の場合 収入の減少を補償します ( 月額 10 万円 ~200 万円 ) 入院だけでなく 医師の指示による自宅療養による

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(1)

一般社団法人 日本消化器内視鏡学会 会員の皆さまへ

このリーフレットは一般社団法人日本消化器内視鏡学会ライフサポート制度の概要を ご説明するものです。 詳細につきましては、各商品のパンフレットを添付の「資料請求フォーム」にてご請求 のうえご確認ください。

①所得補償プラン

(所得補償保険)

引受保険会社:損害保険ジャパン日本興亜㈱

病気やケガで就業不能になったことによる所得の減少を補償します。

病気でもケガでも補償!

「うつ病」「アルツハイマー病の認知症」などの

精神障害も補償対象となります。

医師の診査は不要です。

簡単な健康告知でご加入いただけます。

(注)告知の内容によっては、ご加入いただけない場合や条 件付きでのご加入となる場合があります。

専業主婦の方もご加入可能な

「奥さま入院補償コース」をご用意!

②傷害総合プラン

(傷害総合保険)

引受保険会社:損害保険ジャパン日本興亜㈱

ケガによる入院、手術、通院等をワイドに補償します。

医療業務従事中に生じた偶然な針刺し、

切創等、血液曝露の際の補償をご用意!

①「弁護のちから

(弁護士費用総合補償特約)

・法的トラブルの解決に要する弁護士費用をサポート ・「弁護士紹介サービス」(無料)がありますので安心です。

②個人賠償責任補償

(個人賠償責任補償特約)

犯罪被害やひき逃げ等により

死亡や所定の重度後遺障害となった

場合は、上乗せ補償します!

(注)所定の算出基準により計算した損害額から、加害者等からの賠償金や労 働者災害補償制度による給付を差し引いて、保険金をお支払いします。

⑥新ガン保険

α

(新ガン保険α(低解約返戻金特則付))

引受保険会社:三井住友海上あいおい生命保険株式会社

ガン治療のための入院・手術をしっかりと保障します。

きわめて初期のガンである上皮内ガンも

対象となります。

(注)厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計 分類提要 ICD-10(2003年度版)準拠に記載された悪性新生物お よび上皮内新生物が対象です。

回数・日数の制限なし!

お支払事由に該当するつど、

各給付金を繰り返しお受取いただけます。

医師の診査は不要です。

簡単な告知でご加入いただけます。

(注)告知の内容によっては、ご加入いただけない場合があります。

会員の皆さま、ご家族、従業員の方々の生活をお守りする保険制度です。

取扱保険代理店:

株式会社カイトー

引受保険会社:損保ジャパン日本興亜ひまわり生命保険㈱

③~⑤

「集団扱」生命保険

一般加入よりも割安な「集団扱」の生命保険です。

NEW!! 2 つのオプション登場

③「新・健康のお守り」

(医療保険(2014)B 型・手術Ⅰ型・60 日型)

女性のための入院保険

⑤「フェミニーヌ neo」

(医療保険(2014)A 型・手術Ⅰ型・180 日型)

SJNK15-09793 承認年月日:2015/10/09 NSHL HL-P-B1-15-01104 2015.12.4(使用期限:2017.11.30) MS 登 2015-C-518(2015.10.6-2017.10.31)

がん保険「勇気のお守り」

(がん保険(2010)BⅡ型)

(2)

①所得補償プラン

・医師の診査は不要、告知書のみでご加入いただけます。 ・家事従事者の方には「奥さま入院補償コース」をご用意しました。 ・病気やケガによる就業不能(働けなくなった)の場合、収入の減少を補償します。(月額10万円~200万円) ・入院だけでなく、医師の指示による自宅療養による就業不能も補償の対象です。 ・精神障害による就業不能も補償の対象です。(アルコール依存、薬物依存等 一部の精神障害は補償対象外) ・地震、噴火またはこれらによる津波を原因とするケガによる就業不能も補償の対象です。

保険金

お支払例

8 月 1 日から脳梗塞で 1 か月入院し、退院後、医師の 指示により自宅で 6 か月間リハビリ療養を行い、通算 7 か月休業した。 月額 80 万円(8 口)ご加入の場合 お支払対象期間=8 月 1 日~2 月 28 日 お支払いする保険金 月額 80 万円×7 か月=560 万円

保険金額と保険料

(下表以外のご年齢の保険料は、取扱保険代理店までお問い合わせください。) (保険期間 1 年、対象期間 1 年、支払対象外期間 7 日、職種級別 1 級、天災危険補償特約、精神障害拡張補償特約、 入院による就業不能時追加補償特約(標準コース)、家事従事者特約(奥さま入院補償コース)セット、団体割引 5%) 標準コース 奥さま入院補償コース 1 口あたりの 保険金額(月額) 10 万円 (最高 20 口まで加入できます) 15 万円 (1 口のみ加入可能です) ( 1 口 あ た り ) 月 払 保 険 料 25~29 歳 1,110円 840円 30~34 歳 1,330円 1,035円 35~39 歳 1,630円 1,290円 40~44 歳 2,030円 1,620円 45~49 歳 2,440円 1,935円 50~54 歳 2,790円 2,235円 55~59 歳 2,960円 2,370円 60~64 歳 3,060円 2,490円 所得補償プランについて詳細な資料をご希望の方は、添付の「資料請求フォーム」を ご利用ください。 (ご注意) ・保険料は、男女同一です。 ・保険金額(または保険料)は保険始期日 (中途加入日時点)の満年齢によりま す。 ・年齢は、保険期間の初日現在(中途加 入の場合は中途加入日時点)の満年齢 とします。 ・ご契約更新時は、更新後の保険始期日 時点での満年齢による保険金額(また は保険料)となります。年齢区分が変 更になると、保険金額(または保険料) が変更になります。 ・団体割引は、本団体契約の前年のご加 入人数により決定しています。次年度 以降、割引率が変更となることがあり ますので、あらかじめご了承くださ い。また、団体のご加入人数が 10 名 を下回った場合は、この団体契約は成 立しませんので、ご了承ください。 ・本保険は、介護医療保険料控除の対象 となります。(平成 27 年 9 月現在)

②傷害総合プラン

・日常生活や業務中のケガによる入院、手術、通院等をワイドに補償します。 ・地震、噴火またはこれらによる津波を原因とするケガも補償の対象です。健康告知なしでご加入可能です。 ・医療業務中に生じた偶然な「血液曝露(針刺し、切創等)」の際の補償をご用意しました(針刺し事故等補償)。 医療業務(実習を含みます。)に従事中、偶然な血液曝露事故を直接の原因として以下の症状になった場合に保険金をお支払いします。 (HIV:感染した場合(発病を待たずに保険金をお支払いします。)HCV:感染した場合(発病を待たずに保険金をお支払いします。) HBV:感染後、B型肝炎を発病し治療を受けた場合) ・犯罪被害やひき逃げなどによる死亡・重度後遺障害について、上乗せ補償をご用意しました(被害事故補償)。 2 つのオプション新登場!! 1.「弁護のちから(弁護士費用総合補償特約)」6 種類の法的トラブル(①被害事故に関するトラブル②人格権侵害に関するトラブル③借地ま たは借家に関するトラブル④遺産分割調停に関するトラブル⑤離婚調停に関するトラブル⑥労働に関するトラブル)にあった場合に、弁護 士に相談または委任したことにより被保険者が負担した弁護士費用について保険金をお支払いします。※ただし、事前に損保ジャパン日 本興亜が承認した費用にかぎります。 2.個人賠償責任補償(個人賠償責任補償特約)日常生活に起因する偶然な事故により、他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したりしたこ とによって、法律上の損害賠償責任を負った場合に損害賠償金等をお支払いします。

保険金額と保険料

医療従事者向け 医療従事者以外向け M1A型 M2A型 T1A型 T2A型 保 険 金 額 死亡・後遺障害 3,000 万円 なし 1,000 万円 なし 入院(日額) 5,000 円×入院日数(事故日から 1,000 日以内の入院) 手術 〈重大手術の場合〉入院日額の 40 倍〈重大手術以外の場合〉入院中の手術: 入院日額の 20 倍 外来の手術:入院日額の 5 倍 通院(日額) 3,000 円×通院日数(事故日から 1,000 日以内の通院、上限 90 日) 被害事故補償 3,000 万円 1,000 万円 針刺し事故等による 感染症危険補償 HIV 1,000 万円 HCV 300 万円 HBV 30 万円 なし 月払保険料

6,020 円

1,930 円

2,810 円

1,340 円

① 弁護のちから 補償内容 保険金額 法律相談費用(自己負担額 1,000 円) 10 万円 弁護士委任費用(自己負担割合 10%) 300 万円 月払保険料 1,340 円 ② 個人賠償責任補償 補償内容 保険金額 日常生活中の第三者への法律上の賠償責任(自己負担額 0 円) 1 億円 月払保険料 80 円 傷害総合プランについて詳細な資料をご希望の方は、添付の「資料請求フォーム」をご利用ください 団体割引

5%

適用! (保険期間 1 年、天災危険 補償特約、特定感染症危険 「後遺障害保険金、入院保 険金および通院保険金」補 償特約(M1A 型,T1A 型)、手 術保険金および重大手術保 険金倍率変更特約セット、 団体割引5%適用、職種級 別A級) (ご注意) 保険始期日時点のご加入人 数により保険料を調整する 場合がありますので、あら かじめご了承願います。 オプション①、②のみでの ご加入はできません。基本 補償とセットのご加入とな ります。

団体割引

5%

適用!

(3)

③「新・健康のお守り」

医療保険(2014)B 型・手術Ⅰ型・60 日型

保障内容と月払保険料例

(保険期間:終身、保険料払込期間:終身、入院給付金日額:5,000 円) このような場合にお支払いします お支払限度 保障金額 疾病入院給付金 災害入院給付金 病気やケガで入院したとき (日帰り入院対応)※1 1 入院 60 日限度※2 病気で通算 1000 日限度 ケガで通算 1000 日限度 (三大疾病は通算無制限※3) 1 日につき

5,000 円

手術給付金 病気やケガで約款所定の手術・放射線治療 を受けたとき 回数は無制限 内容により 1 回につき

20・10・5・2.5 万

造血幹細胞移植を目的とした骨髄幹細胞 または末梢血幹細胞の採取術を受けたとき (1 回のみ)※4 1 回

10 万円

先進医療 (医 療 用 新 先 進 医 療特約※5) 先進医療※6による療養を受けたとき 通算 2,000 万円 限度 先進医療の技術料 月払保険料 (集団A扱) 25 才 30 才 35 才 40 才 45 才 50 才 55 才 男性 1,301 円 1,491 円 1,731 円 2,031 円 2,436 円 2,921 円 3,521 円 女性 1,406 円 1,506 円 1,601 円 1,741 円 1,976 円 2,271 円 2,646 円 (上表以外のご年齢の保険料は、取扱代理店にお問い合わせください。)(平成 27 年 10 月現在)

④がん保険「勇気のお守り」

がん保険(2010)BⅡ型

保障内容と月払保険料例(保険期間:終身、保険料払込期間:終身、がん入院給付金日額:5,000 円の場合) このような場合にお支払いします お支払限度 保障金額 がん診断給付金 初めてがんと診断確定されたとき。※1 前回のがん診断給付金のお支払事由該当日から 2 年を経過し た後に新たにがん(再発※2・転移を含む)と診断されたとき。 回数無制限 1 回につき 50 万円 がん入院給付金 がんの治療を目的として 1 日(日帰り※3)以上入院したとき。 日数無制限 1 日につき 5,000 円 がん手術給付金 がんの治療を目的として約款所定の手術を受けたとき。 回数無制限 ※4 種類により 1 回につき 20・10・5 万円 がん外来治療給付金※5 外来治療期間中にがんの治療を目的として、医師の治療処置を 伴う外来治療(通院・往診)を受けたとき※6 通算無制限 (1 年間に 120 日限度) 1 日につき 5,000 円 がん先進医療※7 (がん先進医療特約※8) がんの治療を目的として先進医療による療養を受けたとき 通算 1,000 万円 先進医療の技術料 月払保険料 (集団A扱) がんに対する保障の開始(責任開始日)は、保険期間の始期の属する日からその日を含めて 91 日目となります。責任開始日の前日までにがんと診 断確定されていた場合には、ご契約者または被保険者がその事実を知っている・いないにかかわらず、保険契約は無効となります。 ※1 がんの診断確定は、原則、病理組織学的所見(生検)によりなされることが必要です。 ※2 再発とは既に診断確定されたがんが、治療したことにより認められない状態になった後に再発したと診断確定されることです。 ※3 日帰り入院は、入院基本料のお支払いの有無などを参考にして判断します。 ※4 内視鏡による手術、放射線治療など、60 日に 1 回の給付限度となるものがあります。 ※5 がん入院給付金がお支払対象となる場合、がん外来治療給付金はお受け取りいただけません。 ※6 がん外来治療給付金は、直前のがん診断給付金のお支払事由に該当した日から 1 年間で 120 日分のお支払いを限度としています。この 1 年 間のことを外来治療期間といい、次のいずれかのがん治療が外来治療期間終了時に引き続き必要と認められる場合に 1 年ごとに延長します。 1.手術療法 2.放射線療法 3.化学療法 4.疼痛(とうつう)緩和療法 ※7 厚生労働大臣が定める医療技術・施設基準に該当するものに限ります。そのため、対象となる医療技術・施設基準は変動します。 ※8 被保険者が、既に引受保険会社で約款所定の先進医療関係の特約(がん先進医療特約、医療用新先進医療特約など)にご加入の場合には、 付加できません。 25 才 30 才 35 才 40 才 45 才 50 才 55 才 男性 1,214 円 1,434 円 1,712 円 2,067 円 2,562 円 3,182 円 3,923 円 女性 1,344 円 1,521 円 1,718 円 1,930 円 2,193 円 2,450 円 2,726 円 (上表以外のご年齢の保険料は、取扱代理店にお問い合わせください。)(平成 27 年 10 月現在)

集団A扱

一般より割安な保険料!

※1 日帰り入院は、入院基本料のお支払いの有無などを参考にして判断します。 ※2 入院の直接の原因が同一または医学上重要な関係がある入院を退院日の翌日からその日を含めて180日以内に繰り返された場合は、1回の入院と みなします。このため、入退院を繰り返される傷病等については、お支払いができる最大日数が1回の入院のお支払限度である60日となる場合があり ます。 ※3 三大疾病は、がん・急性心筋梗塞・脳卒中をいいます。三大疾病による入院の場合は、通算支払限度を超えて疾病入院給付金をお支払いします。 ※4 責任開始日からその日を含めて1年を経過した日以後に行われた採取術が対象となります。ただし、骨髄幹細胞または末梢血幹細胞の提供者と受容 者が同一人となる自家移植の場合は対象外です。 ※5 被保険者が、既に引受保険会社で約款所定の先進医療関係の特約(医療用新先進医療特約、がん先進医療特約など)にご加入の場合には、付加 できません。 ※6 厚生労働大臣が定める医療技術・施設基準に該当するものに限ります。そのため、対象となる医療技術・施設基準は変動します。

集団A扱

一般より割安な保険料!

差替版

(4)

医療保険「新・健康のお守り」、がん保険「勇気のお守り」、「フェミニーヌ neo」について詳細な資料をご希望の方は、添付の「資料請求フォーム」をご利用 ください。 お仕事の内容・健康状態・保険のご加入状況などによっては、ご契約をお引き受けできない場合や保障内容を制限させていただく場合があります。

⑤女性のための入院保険「フェミニーヌ neo」

医療保険(2014)A型・手術Ⅰ型・180 日型(生存給付金付・15 年タイプ)

集団A扱 一般より割安な保険料!

保障内容と月払保険料例

(保険期間:15 年、保険料払込期間:15 年、入院給付金日額:5,000 円) このような場合にお支払いします お支払限度 保障金額 疾病入院給付金 災害入院給付金 ( 三 大 疾 病 支 払 日 数無制限特則) ( 医 療 用 女 性 疾 病 入院特約) 病気やケガで入院したとき (日帰り入院対応)※1 1 入院 180 日限度※2 病気で通算 1000 日限度 ケガで通算 1000 日限度 (三大疾病は通算無制限※ 3) 1 日につき 5,000 円 女性特有の病気・女性にも多い病気 ・すべてのがんで入院したとき 1 入院 180 日限度 通算無制限 1 日につきさらに 5,000 円 手術給付金 病気やケガで約款所定の手術・放射線治療を 受けたとき 回数は無制限 内容により 1 回につき 20・10・5・2.5 万円 造血幹細胞移植を目的とした骨髄幹細胞 または末梢血幹細胞の採取術※4を受けたとき 1 回 10 万円 退院祝 (医 療 用 退 院 給 付 特約) 1 回の入院で、次の日数を入院した後に 退院したとき 回数は無制限 20 日以上 59 日以内 2.5 万 円 60 日以上 5 万円 先進医療 (医 療 用 新 先 進 医 療特約※5) 先進医療※6による療養を受けたとき 通算 2,000 万円限度 先進医療の技術料 死亡保険金 死亡されたとき ― 50万円 月払保険料 (集団A扱) 25 才 30 才 35 才 40 才 45 才 50 才 55 才 女性 3,961 円 3,901 円 3,806 円 3,841 円 4,116 円 4,511 円 5,076 円 (上表以外のご年齢の保険料は、取扱代理店にお問い合わせください。)(平成 27 年 10 月現在) ※1 日帰り入院は、入院基本料のお支払いの有無などを参考にして判断します。 ※2 入院の直接の原因が同一または医学上重要な関係がある入院を退院日の翌日からその日を含めて 180 日以内に繰り返された場合は、1 回の 入院とみなします。このため、入退院を繰り返される傷病等については、お支払いができる最大日数が 1 回の入院のお支払限度である 180 日と なる場合がありますので、ご留意ください。 ※3 三大疾病による入院の場合は、疾病入院給付金の 1 回の入院についてのお支払限度、および通算支払限度を超えて疾病入院給付金をお支 払いします。三大疾病とは、がん・急性心筋梗塞・脳卒中をいいます。 ※4 責任開始日からその日を含めて 1 年を経過した日以後に行われた採取術が対象となります。ただし、骨髄幹細胞または末梢血幹細胞の提供 者と受容者が同一人となる自家移植の場合は対象外です。 ※5 厚生労働大臣が定める医療技術・施設基準に該当するものに限ります。そのため、対象となる医療技術・施設基準は変動します。 ※6 被保険者が、既に引受保険会社で約款所定の先進医療関係の特約(医療用新先進医療特約、がん先進医療特約など)にご加入の場合に は、付加できません。

差替版

〈③~⑤引受保険会社〉 損保ジャパン日本興亜ひまわり生命保険株式会社 〒163-8626 東京都新宿区西新宿6-13-1 新宿セントラルパークビル ℡03-6742-3111(代表) HL-P-B1-15-01104 2015.12.4(使用期限:2017.11.30) 〈取扱保険代理店〉 株式会社カイトー ドクター営業部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-2-6 ℡03-3369-8811

(5)

①所得補償プラン

②傷害総合プラン

③~⑤「集団扱」

生命保険

⑥新ガン保険

α

保険料の

お支払い

平成 28 年 5 月から毎月、

ご指定の口座より振替

初回保険料:保険会社に直接お振込みいただきます。

2 回目以降:契約日の翌月から毎月、ご指定の口座

より振替

保険期間

平成 28 年 4 月 1 日午後 4 時から

平成 29 年 4 月 1 日午後 4 時までの1年間

終身 (フェミニーヌ neo は 15 年)

お申込人

ご契約者

お申込人となれるのは、一般社団法人日本消化器内

視鏡学会の会員にかぎります。

ご契約者となれるのは、一般社団法人日本消化器内

視鏡学会の会員に限ります。

補償の

対象者

(被保険者)

・会員ご本人

・会員の配偶者

(家事従事者)

・会員が開業する

医院の従業員

・会員ご本人

・会員の配偶者

・会員のお子さま

・会員の同居の親族

・会員が開業する

医院の従業員

・会員ご本人

・会員の配偶者

・会員のお子さま

お申込方法

資料請求フォームにご希望の保険商品をご記入のうえ、取扱保険代理店 株式会社カイトーまで

FAXまたはご郵送ください。

各保険商品の詳細資料と正式なお申込書類をご案内します。

口座振替

事務運営費

について

ライフサポート制度をご利用いただく場合、口座振替事務運営費として、保険料とは別に1回の

口座振替につき 118 円(消費税込み)が引落されます。あらかじめご了承くださいますようお願い

申し上げます。

募集窓口

(取扱保険代理店)

株式会社カイトー ドクター営業部

〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-2-6

TEL 03-3369-8811 FAX 03-3369-8851 e-mail med-jges@kaito.co.jp

【受付時間】平日/午前 8 時 50 分から午後 5 時 20 分まで

⑥新ガン保険

α

(低解約返戻金特則付)(無配当)

・ガンの治療のための入院・手術をしっかりと保障します。 ・何回でも、何日でも給付金をお支払いします(回数・日数 無制限)。 万一の再発…というときも、診断・入院等の各給付金は回数・日数の制限なく、 お支払い事由に該当する都度お受け取りいただけます ・5日以内の入院なら、一律5日分の入院給付金をお受け取りいただけます。 ・保障は一生涯、保険料は上がりません(終身保障)。 ・医師の診査は不要、告知書のみでご加入いただけます。

集団扱保険料を適用!

保障内容と月払保険料例

(ガン入院給付金日額:10,000 円 保険期間:終身、保険料払込期間:終身) このような場合にお支払いします 保障金額 ガン入院給付金 ガンの治療を目的として入院したとき 入院 5 日目まで一律

50,000 円

入院 6 日目以降 1 日につき

10,000 円

ガン手術給付金 ガンの治療を目的として手術を受けたとき 1 回につき

20 万円

ガン診断給付金 初めてガン(上皮内ガンを含む)と診断確定されたとき、 およびその後 2 年以上経過してガンにより入院したとき 一時金として

100 万円

ガン治療通院給付金 ガン(上皮内ガンを含む)の治療を目的として通院 されたとき。※詳細は「ご契約のしおり」をご覧ください。 1 日につき

10,000 円

ガン先進医療給付金 ガンを直接の原因として 先進医療による療養を受けたとき 先進医療にかかる技術料と約款所定の 交通費・宿泊費(通算 2,000 万円限度) 在宅療養給付金 ガンによる 20 日以上の入院の後、無事退院したとき 一時金として

20 万円

ガン死亡保険金 ガン高度障害保険金 ガンを直接の原因としてお亡くなりになった とき、または高度障害状態になったとき

100 万円

(死亡と高度障害は重複してお支払いしません) 月払い保険料(例) 「商品改定等があっ た場合は、保険料・保 障内容を変更するこ とがあります。」 新ガン保険αについて詳細な資料をご希望の方は、添付の「資料請求フォーム」をご利用ください。 責任開始日からその日を含めて 60 日を経過した日の翌日、または告知日からその日を含めて 90 日を経過した日の翌日のいずれか遅い日を ガン給付責任開始日としてガンに関する保障を開始します。先進医療の保障は、医療技術、医療機関および適応症等によってはお支払い対象 とならないことがありますのでご注意ください。解約返戻金の水準を低く設定していますので、解約返戻金はお払込保険料の合計額よりも大 幅に少なくなります。このご案内は商品の概要を説明しています。ご検討の際には必ず「契約概要」「注意喚起情報」「ご契約のしおり・約款」 をご覧ください。 25 才 30 才 35 才 40 才 45 才 50 才 55 才 男性 3,707 円 4,157 円 4,770 円 5,548 円 6,527 円 7,746 円 9,257 円 女性 3,137 円 3,420 円 3,761 円 4,173 円 4,634 円 5,143 円 5,700 円 (上表以外のご年齢の保険料は、取扱保険代理店にお問い合わせください。)

平成 28 年度 日本消化器内視鏡学会 ライフサポート制度 募集要領

(6)

ご記入いただいた個人情報は、保険商品や保険に関する各種ご案内に利用させていただきます。なお、保険のご案内に必要な範囲で、ご記入いただ いた事項を、弊社が代理店委託契約を締結している本制度の引受保険会社(損害保険ジャパン日本興亜㈱、損保ジャパン日本興亜ひまわり生命保険 ㈱、三井住友海上あいおい生命保険㈱)に提供することがありますので、ご同意のうえご記入ください。

■会員ご本人について

フリガナ

性 別

男 ・ 女

氏 名

生年月日

年 月 日

会員番号

住 所

〒 -

電話番号

- - (自宅・勤務先・携帯)

メールアドレス @

■加入のご検討・ご希望について

補償の対象者(被保険者)

ご希望の保険商品に☑をお願いします

(複数選択可)

会員ご本人

□①所得補償プラン

□②傷害総合プラン

医療保険 □③新・健康のお守り

□⑤フェミニーヌ neo

□④がん保険「勇気のお守り」

□⑥新ガン保険

α

フリガナ

□①所得補償プラン

□②傷害総合プラン

医療保険 □③新・健康のお守り

□⑤フェミニーヌ neo

□④がん保険「勇気のお守り」

□⑥新ガン保険

α

氏 名

男・女

生年月日

年 月 日

ご本人

との

関係

配偶者・子供・親族・従業員

フリガナ

□①所得補償プラン

□②傷害総合プラン

医療保険 □③新・健康のお守り

□⑤フェミニーヌ neo

□④がん保険「勇気のお守り」

□⑥新ガン保険

α

氏 名

男・女

生年月日

年 月 日

ご本人

との

関係

配偶者・子供・親族・従業員

フリガナ

□①所得補償プラン

□②傷害総合プラン

医療保険 □③新・健康のお守り

□⑤フェミニーヌ neo

□④がん保険「勇気のお守り」

□⑥新ガン保険

α

氏 名

男・女

生年月日

年 月 日

ご本人

との

関係 配偶者・子供・親族・従業員

■その他のご連絡

ご記入ありがとうございました。

日本消化器内視鏡学会 ライフサポート制度

資料請求フォーム

取扱保険代理店 株式会社カイトー 行き

FAX 03-3369-8851

下欄に必要事項をご記入のうえ、FAXをお願いします。

ご希望の保険商品につきまして、詳細なパンフレットおよびお申込書類を

お送りします。

〈①②引受保険会社〉 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 団体・公務開発部第二課 〒100-8965 東京都千代田区霞が関3-7-3 9階 ℡03-3593-6453 〈③~⑤引受保険会社〉 損保ジャパン日本興亜ひまわり生命株式会社 〒163-8626 東京都新宿区西新宿6-13-1 新宿セントラルパークビル ℡03-6742-3111(代表) 〈⑥引受保険会社〉 三井住友海上あいおい生命保険株式会社 東京企業第一営業部 営業第一課 〒101-8011 東京都千代田区神田駿河台3-11-1三井住友駿河台新館8階 ℡03-3259-3306

参照

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