472
臨
床
Epstein-Barr
virus に よ る と 思 わ れ るVirus-associated
hemophagocytic
syndrome
(VAHS)
の1例
と
本 邦 成 人 例 の 検 討
和歌山県立医科大学第2内 科
吉
村
典
子
西
岡
新
吾
国保野上厚生総合病院内科
谷 田
徹
島
基
池 本
英 司
亀 井 佳 津 子
阿 河
良 廣
西 野
伸 夫
(平成2年6月18日 受付)
(平成2年9月3日
受理)
Key words : virus-associated
hemophagocytic
syndrome
(VAHS),
Epstein-Barr
virus,
steroid
therapy
序 文
Virus-associated hemophagocytic syndrome
(VAHS) は1979年Risdallら1)に よ り提 唱 さ れ た 疾 患 概 念 で あ り,発 熱,全 身 リ ン パ 節 腫 脹,肝 機 能 異 常,汎 血 球 減 少 な ど の 症 状 を 呈 す る.virus 感 染 が 引 金 と な る と考 え ら れ て お り,Epstein-Barr virus (EBV)やcytomegalovirus (CMV)な ど の 感 染 に 伴 う例 が 多 い.骨 髄,リ ン パ 節 に 血 球 を 貧 食 し た 異 型 性 の な いhistiocyte の び ま ん 性 増 殖 が 認 め ら れ る こ と に よ り診 断 さ れ る.今 回 著 者 ら は EBVに よ る と 思 わ れ るVAHSの1成 人 例 を 経 験 し た の で,本 邦 成 人 例 に つ い て の 考 察 を 加 え て 報 告 す る. 症 例 症 例: 79歳,女 性. 主 訴: 全 身 倦 怠 感. 家 族 歴: 孫 がAMLの た め12歳 で 死 亡. 既 往 歴: 昭 和60年7月 帯 状 痕 診 に 罹 患,昭 和63 年2月 に 近 医 で 原 因 不 明 のIgA高 値 を 指 摘 さ れ て い る. 現 病 歴: 昭 和63年5月 中 旬 よ り,食 欲 不 振,全 身 倦 怠 感 を 自 覚 し,5月18日 近 医 に 受 診,貧 血 を 指 摘 さ れ 輸 血 を う け る も 改 善 せ ず,精 査 の た め5 月30日 当 院 入 院 と な っ た. 入 院 時 現 症: 体 格 小,栄 養 中 等 度.体 温36.7度, 脈 拍94/分,整.眼 瞼 結 膜 に 貧 血 を み と め る.眼 球 結 膜 黄 染 な し.表 在 リ ン パ 節 は,右 鎖 骨 上 に 母 指 頭 大 の も の を1個,左 鎖 骨 上,両 腋 下,両 厳 径 部 に 大 豆 大 の も の を2∼3個 ず つ 触 知 す る.咽 頭 発 赤 な し.胸 部 異 常 所 見 な し.腹 部 で 肝 を 肋 骨 弓 下 1横 指 径 触 知.脾,腎 触 知 せ ず.下 肢 に 軽 度 浮 腫 を み と め る.神 経 学 的 に 異 常 所 見 を み と め な い . 入 院 時 検 査 成 績: 小 球 性 小 色 素 性 貧 血 と 血 小 板 の 増 加 を み と め た.ESR 162mm/hr, CRP 6 (+), と 強 い 炎 症 所 見 を 呈 し て い た.RAHA 値 は 2,560
倍,TPHA 640倍 と上 昇 し て い た.GOT 47 IU,
GPT 40 IU, γ-GTP 52 IU, LDH 246 IU, γ-glb
27.7%,ヘ パ プ ラ ス チ ン テ ス ト65%と 軽 度 の 肝 障 害 を み とめ た.ま た,血 清Fe 35 μg/dlと 低 値 を と り,ferritin は965.3 ng/mlと 著 増 し て い た.免 疫 学 的 に はIgG 1,800 mg/dl, IgA 538 mg/dlと 上 昇 し て い た が,そ の 他 の 免 疫 反 応 は 陰 性 で,末 梢 血 別 刷 請 求先: (〒640)和 歌 山市 尾 形 町1-11 中 谷 医科 歯 科 病 院 内科 吉 村 典子 感 染 症学 雑 誌 第65巻 第4号
Table 1 Laboratory data
Fig. 1 Bone marrow smear showing ingested platelets, normoblasts, and erythrocytes in his-tiocytes (H. E. stein •~ 1,000) T cell subpopulation に は 異 常 を 認 め な か っ た (Table 1). 骨 髄 検 査 で は,骨 髄 細 胞 内 にhistiocyte の 増 生 は 認 め ら れ な か っ た(Table 1)が,組 織 学 的 に は, 貧 食 旺 盛 なhistiocyte が,血 小 板,赤 血 球,顯 粒 球 を 取 り込 ん で い る の が 認 め ら れ た(Fig. 1). 血 清virus抗 体 価 は,入 院 約2週 間 後
のspeci-men 1 で はEBV-VCA IgG 値 が320倍,EBNA 値
が40倍,Paul-Bunnell 反 応256倍 と上 昇 し て い た.
こ の 値 は 約1ヵ 月 後 のspecimen 2 で は さ ら に 変
動 し,VCA-IgG は640倍,EBNA 値
は20倍,Paul-Table 2 Virological studies
Bunnell反 応64倍 と な っ て い た.ま た,EBV- EA IgG値 も20倍 と 上 昇 を み と め た.そ の 他 のvirus 抗 体 価 で は,VZVが< 64か ら128倍 に 上 昇 し て い た(Table 2). 入 院 直 後 の6月1日,左 嵐 径 部 の リ ン パ 節 を 生 検 し そ の 組 織 像 を 調 べ た と こ ろ,リ ン パ 節 の 構 造 は よ く保 た れ,germinal center の 発 達 は 良 好 で
あ り,deep cortex に はplasma cell の 増 生 が 認 め
ら れ た.さ ら に 強 拡 大 で は 赤 芽 球 を 貧 食 し
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吉村 典子 他
Fig. 2 Increased numbers of benign histiocytes manifestating hemophagocytosis left : H.E, stein •~40, right : H.E. stein •~400
Table 3 Clinical course
tiocyteが 多 数 認 め ら れ た が 異 型 性 は 認 め ら れ な い こ と よ りVAHS と 診 断 し た(Fig.2) .起 因 virus は 確 定 が 困 難 で あ る が,VCA-IgG 抗 体 が 640倍 を 呈 しEA (DR) IgG 抗 体 が20倍 を 示 す こ と よ り,内 在EBVの 活 性 化 に よ る も の が 強 く疑 お れ た. 入 院 後 経 過:入 院 後,対 症 療 法 と 抗 生 剤 で 経 過 観 察 し て い た が,発 熱 は お さ ま ら ず 全 身 リ ン パ 節 腫 脹 も 持 続 し た た め,7月 中 旬 よ り predonisolone 40mg/day の 投 与 を 開 始 し,漸 減 し て い っ た と こ ろ,上 記 症 状 は 著 明 な 改 善 を 示 し た.predonisolone 中 止 後 も 軽 快 状 態 は ほ ぼ1年 持 続 した.し か し 平 成 元 年6月 全 身 に 径 5mm大 の 丘 診 を 認 め た 後,発 熱 と全 身 リ ン パ 節 腫 脹 が 再 燃 し,7月 中 旬 よ りsteroid 療 法 を 再 開 し た. predonisolone に よ る 治 療 は 再 度 著 効 を 示 し,投 感 染 症学 雑 誌 第65巻 第4号
Table 4 Adult cases of VAHS in Japan
-: no report
* : Our patient was alive of June 1, 1990
与 中 止 後 も 症 状 の 再 燃 を み て い な い(Table3). 考 案 Histiocyte の 増 殖 を 示 す 疾 患 はHistiocytosis と し て ま と め ら れ る が,Risdallら1)は,全 身 性 virus 感 染 時 の,血 球 貧 食 を と も な う異 型 性 の な いhistiocyte の び ま ん 性 増 殖 をVAHS と い う疾 患 単 位 で 報 告 し た.原 因virus はEBV が 注 目 さ れ て い る が1)∼3),CMV 1)∼4),herpes simplex
virus 1),varicella zoster virus 1),adeno virus 1),
麻 疹Virus 5)等 の 報 告 も あ る.Virus 感 染 か ら VAHS に 至 る メ カ ニ ズ ム は 未 だ 不 明 で あ る が Risdallら は,virusそ れ 自体 が 免 疫 不 全 を 引 き 起 こ す の で は な い か と 述 べ,ま たSullivanら3)は, EBVに 対 す る 免 疫 調 節 機 構 の 異 常 が 発 症 に 関 与 す る の で は な い か と 述 べ て い る.本 症 例 で もIgG, IgA値 の 高 値 が 認 め ら れ,何 ら か の 免 疫 異 常 の 存 在 が 疑 わ れ た.従 来 本 疾 患 は,主 と し て 免 疫 機 構 の 不 十 分 な 乳 幼 児 に 認 め ら れ る こ と が 多 い が,最 近 成 人 例 の 報 告 も 散 見 さ れ る 様 に な っ て き て お り,今 回 本 邦 成 人 例 に つ い て 集 計 を 試 み た(Table 4).成 人 例 を16歳 以 上 の 症 例 と 定 義 し て 集 計 し 得 た 範 囲 で は,本 邦 で のVAHS成 人 発 症 例 は,1989 年 ま で に 自 験 例 を 加 え7例 が 報 告 さ れ て い る6)∼11).年齢 は 若 ∼ 中 年 層 に 多 く,自 験 例 の79歳 は 最 高 齢 で あ っ た.男 女 差 は 認 め ら れ な か っ た.原 因virusは,判 明 し て い る も の は 全 てEBVで あ っ た.国 外 文 献 で は,VAHSの 成 人 例 は,重 篤 な 基 礎 疾 患 を も っ て い る も の や 移 植 後 で,免 疫 機 能 の 低 下 し て い る も の が 多 い が1),本 邦 例 で は 基
礎 疾 患 を もつ もの は6例 中2例
と比 較 的 少 な か っ
た.ま た 予 後 は極 め て悪 く,6例
中 判 明 し得 た5
例 は 全 て 死 亡 の 転 帰 を と って お り,自 験 例 の み が
生 存 して い る こ と に な る.
乳 幼 児 のVAHS
はself-limited な 疾 患 と考 え
られ て お り,対 症 療 法 を主 と した 治 療 で も,一 般
に予 後 は 良 い.し か し成 人 例 は 基 礎 疾 患 を 伴 わ な
い若,中
年 者 で も,短 期 間 に 死 亡 に至 って お り,
早 期 か らの 治 療 が 必 要 で あ る.治 療 は確 定 され て
い な い が,自 験 例 に 試 み られ た よ うにsteroid療
法 を実 施 し,著 効 を 得 た 例 もあ り12),少な く とも成
人 発 症 例 に お い て はsteroidに
よ る 治 療 は試 み る
価 値 が あ る とお もわ れ る.
本文 の要 旨は,第59回 日本感染症学会西 日本地方会にお
いて発表 した.
文
献
1) Risdall, R.J., McKenna,
R.W., Nesbit, M.E.,
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Brunning,
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hemo-phagocytic
syndrome : A benign histiocytic
proliferation
distinct
from
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D.: Virus
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吉村
典子 他
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