1 作成様式等一覧表 < 物品納入 > 様式等区分必要 / 不要 フラットファイル (A4 縦型 桃色 ) 新規申請の場合 更新申請の場合 必要 不要 (1) 競争入札参加資格審査申請書 ( 物品納入 ) 全事業者 必要 (2) 登録希望品目等入力票 全事業者 必要 (3) 営業登録等入力票 ( 物

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鳩山町競争入札参加資格登録申請

[その他業務・物品]

物 品 納 入

【様式作成編】

平成３１・３２年度

申請

の手引き

埼玉県比企郡鳩山町

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１ 作成様式等一覧表

＜物品納入＞

様式等 区分 必要／不要 ※ フラットファイル（A4・縦型・桃色） 新規申請の場合 必要 更新申請の場合 不要 （１） 競争入札参加資格審査申請書（物品納入） 全事業者 必要 （２） 登録希望品目等入力票 全事業者 必要 （３） 営業登録等入力票（物品納入） 全事業者 必要 （４） 物品納入経歴書 全事業者 必要 （５） 委任状 代理人を置く場合 必要 代理人を置かない場合 不要 （６） 営業所一覧表（物品納入） 代理人を置く場合 必要 代理人を置かない場合 不要 （７） 使用印鑑届 代理人を置く場合 不要 代理人を置かない場合 必要

申請事業者によって、必要となる書類と、必要が

ない書類が異なります。

必要となる書類の提出がないと、申請受付されず、

再提出していただくことになりますので、再確認し、

提出漏れがないように、充分ご注意ください！

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２ 様式等作成・入力（記入）方法

＜物品納入＞

１ フラットファイル作成方法

＜物品納入＞

※新規申請の場合のみ

新規申請（※有資格者索引簿にて確認）を行う事業者は、下記の条件により指定された フラットファイルを用意し、提出書類をファイルに綴じた状態で郵送してください。 平成２９・３０年度期間に登録されている事業者は、更新申請の区分となります ので、フラットファイルを提出する必要はありません 下記条件が満たされていない場合は、再提出をお願いする場合があります。 ①書類を、「縦型のＡ４判フラットファイル」に綴じた状態で封入して提出すること。 ②ファイルの「表紙」及び「背表紙」には、必ず「商号または名称」を明記すること。 ③ファイルの色は、桃色とすること。 なお、赤程度であれば可。紫は不可。 ④ファイルの材質は、焼却処分等可能な紙製で、綴じ具は樹脂製又は紙製であること。 なお、金属性の綴じ具のものは絶対に使用しないこと。 ※作成例（※ファイルは縦型です） 背表紙 表 紙 製造メーカーによって、色の表示や表現が異なりますが、明らかに指定と異なる色、 例えば、「青」、「水」「緑」、「紫」、「灰」、また、その他業務の対象色である「黄」などの 色は避けてください。 明らかに指定と異なる色で提出された場合は、指定色の「フラットファイル」を再提出 していただくことがございます。 「色」には問題がない場合でも、「横型」のファイルで提出された場合は、「縦型」の「フ ラットファイル」を再提出していただきます。 ㈱ ○× ▲ □ ㈱○×▲□ 色 ：桃色 型 ：縦型 サイズ：A４ 間違えないよう に、注意してく ださい！

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２ 様式作成方法の諸注意

（１）作成方法 指定様式は、原則、エクセルファイルに直接入力して作成してください。 なお、押印が必要となる様式については、後に修正が必要となった場合や、追記する 必要が生じた場合に限り、黒のペン又はボールペンなどで記入してください。 なお、鉛筆は絶対に使用しないでください。 また、修正する場合は、二重線を引き訂正し、訂正印の必要はありません。 特別な事情により、エクセルファイルに直接入力できない場合はご連絡ください。 エクセルファイルで作成されている各様式について、「行」や「列」の「追加」及び「削 除」は絶対にしないでください。 また、それ以外の様式設定の変更等についても、絶対にしないでください。 （２）印刷方法 指定様式は、必ず A４サイズ、モノクロ、片面で印刷してください。 A4 サイズ以外、カラー、両面での印刷はしないでください。 （３）提出方法 纏めたい場合は、クリップなど、簡易に外せるものを使用ください。 ホッチキス止めは絶対にしないでください。 （４）その他 指定様式は、HP に掲載されている鳩山町の指定様式を必ず使用してください。 今回の様式は、前回の様式とほぼ同じ様式もございますが、前回とは大部分で内容を 変更しておりますので、前回様式での提出は絶対にしないでください。 前回の受付時には、一部様式について、他の自治体様式でも可能としておりましたが、 今回の受付においては、他の自治体の様式での提出は絶対にしないでください。

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３ 様式別作成方法

（１）競争入札参加資格審査申請書（物品納入） この表は、「物品納入」の登録を希望する意思表示と、登録を希望する業者の基本情報 を入力する様式です。 この表は、必ず押印してから提出してください。 ①日付 ・申請書の発送日を必ず入力してください。 ・空欄での提出は絶対にしないでください。 ②申請区分 ※「新規」と「更新」の区分については、平成２９・３０年度期間中登録の有無となります。 ※平成２９・３０年度期間中に、「その他業務」のみを登録していた事業者も、「更新」の区分 となります。 ●新規申請の場合 ・平成２９・３０年度未登録業者については、新規申請となりますので、「１」を必ず入力 してください。 ●更新申請の場合 ・平成２９・３０年度登録業者については、更新申請となりますので、「２」を必ず入力し てください。 ③登録番号 ※「有資格者索引簿」に記載されている業者番号については、委任実績がある業者は、「本店」 と「委任先」でそれぞれ番号がありますが、記入する番号は、委任しない場合は「本店」 の番号を、委任する場合は「委任先」の番号を入力してください。 ※平成２９・３０年度登録時に、「その他業務」のみの登録を行っている事業者のうち、今回、 初めて「物品納入」の申請をする事業者の場合でも、登録番号は、事業者単位となって おりますので、「更新」の区分となるため、番号の入力が必要になります。 ●新規申請の場合 ・申請区分が「１ 新規」の業者は、数値の入力はせず、空欄のまま提出してください。 ●更新申請の場合 ・申請区分が「２ 更新」の業者は、「有資格者名簿」に記載されている「登録番号」を、 必ず入力してください。

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④商号又は名称 ＜カナ＞：全角のカタカナで必ず入力し、「株式会社」、「有限会社」及び「財団法人」など、 法人の種類を表す部分のフリガナは入力しないでください。 ＜漢字＞：全角で必ず入力し、「株式会社」、「有限会社」そして「財団法人」など、法人の 種類を表す部分についても、漏れなく入力してください。 なお、業者名等に、「ひらがな」、「カタカナ」、若しくは「アルファベット」が 使用されている業者は、履歴事項全部証明書等どおりに入力してください。 ⑤代表者役職名 ＜カナ＞：全角のカタカナで必ず入力してください。 ＜漢字＞：全角で必ず入力してください。 なお、役職名は、履歴事項全部証明書等と同じでなくても差し支えありません。 また、「個人事業者」の場合に、特に役職名等の名称がない場合は、「代表者」 と入力してください。 ⑥代表者氏名 ＜カナ＞：全角のカタカナで必ず入力してください。 なお、「氏」と「名」の間に、一文字分のスペースを必ず空けてください。 ＜漢字＞：全角で必ず入力してください。 なお、代表者名が、「ひらがな」や「カタカナ」が使用されている名前の場合や、 外国人の場合などは、登記簿や登録名どおりに入力してください。 ⑦代表者印 ・代表者印（実印）を必ず押印してください。 なお、枠内に収まらない場合は、枠をはみ出しても差し支えありません。 ・代表者印を押した後に、複写した印刷物の提出は絶対にしないでください。 ⑧都道府県コード ・該当となる所在地を、「コード表」を確認し、該当する都道府県コード２桁を必ず入力して ください。 ⑨市町村コード ・該当となる所在地を、「コード表」を確認し、埼玉県内の場合は、該当する市町村コード２ 桁を必ず入力してください。 ・該当となる所在地が埼玉県外となる場合は、「99」を必ず入力してください。

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⑩地域コード ・該当となる地域を、「コード表」を確認し、該当する地域コード２桁を、必ず入力してくだ さい。 ⑪本店の所在地１ ・所在地の「都道府県名」、町村の場合は「郡名」、そして「市区町村名」までを必ず入力して ください。 ・政令指定都市の場合は、「区名」までを入力してください。 ⑫本店の所在地２ ・「市区町村名」以後の所在地を必ず入力してください。 ・番地等の入力方法については、「登記簿」等の登録内容と同様に入力してください。 ・登記簿と実際の所在地が異なる場合は、住所の末尾に「（※登記簿と異なる）」と、必ず入力 してください。 ・数字は、全角で必ず入力してください。 ⑬郵便番号 ・所在地の郵便番号を、半角の数字で、必ず入力してください。 ・建物ごとに郵便番号が異なる場合は、建物ごとの郵便番号を必ず入力してください。 ⑭電話番号 ・代表電話番号を、市外・市内局番などをそれぞれ区分して、必ず入力してください。 ・数字は、半角で入力してください。 ⑮FAX 番号 ・代表ＦAＸ番号を、市外・市内局番などをそれぞれ区分して、必ず入力してください。 ・数字は、半角で入力してください。 ⑯事業所区分 ＜県内＞：埼玉県内に事業所を有する場合は「1」を、埼玉県内に事業所を有していない場合 は「２」を、いずれか必ず入力してください。 なお、委任先ではない事業所が埼玉県内に所在している場合でも、「１」を必ず 入力してください。 ＜町内＞：鳩山町内に事業所を有する場合は「1」を、鳩山町内に事業所を有していない場合 は「２」を、いずれか必ず入力してください。 なお、委任先ではない事業所が所在している場合でも、「１」を必ず入力して ください。

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⑰法人・個人区分 ・法人の場合は「1」を、個人の場合は「２」を、そして、組合の場合は「３」をいずれか 必ず入力してください。 ⑱納税区分 ・完納の場合は「1」を、猶予の場合は「２」を、未納の場合は「３」を、非課税の場合は「４」 を、いずれか必ず入力してください。 ・この「納税区分」は、納付すべき全ての税が対象となります。 ・添付書類を必要とする納税証明書に係る税目以外も対象となります。 ⑲申請事務担当者 ＜所属先名称＞ ：申請事務担当者の所属先を必ず入力してください。 ＜所属先所在地＞：申請事務担当者の所属先所在地を必ず入力してください。 ＜担当者氏名＞ ：申請事務担当者氏名を必ず入力してください。 なお、「氏」と「名」の間に一文字分スペースを必ず空けてください。 ＜電話番号＞ ：申請事務担当者と連絡が取れる電話番号を必ず入力してください。 ＜FAX 番号＞ ：申請事務担当者が確認可能な FAX 番号を必ず入力してください。 ※行政書士が作成する場合 ◎任意様式にて、別途「委任状」が提出されていることが必須となります。 ＜所属先名称＞ ：行政書士事務所名を必ず入力してください。 ＜所属先所在地＞：行政書士事務所所在地を必ず入力してください。 ＜担当者氏名＞ ：行政書士事務所における申請事務担当者氏名を、必ず入力してください。 なお、「氏」と「名」の間に一文字分スペースを必ず空けてください。 ＜電話番号＞ ：行政書士事務所における申請事務担当者と連絡が取れる電話番号を必ず 入力してください。 ＜FAX 番号＞ ：行政書士事務所における申請事務担当者が確認可能な FAX 番号を必ず 入力してください。

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（２）登録希望品目等入力票 この表は、登録を希望する事業者の、登録希望品目と経営状況を入力する様式です。 この表は、必ず提出してください。 ○登録番号 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「登録番号」欄に入力されていれば、自動 入力されますので、確認をお願いします。 ○商号又は名称 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「商号又は名称」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。 ①物品名称（大分類） ・登録を希望する物品名（大分類）を、「コード表」を確認し、「大分類」に区分されている 物品名称を必ず入力してください。 ・「購入」と「賃借」のコードは別々となりますが、名称は同一となります。 ・申請を希望する物品は、大分類区分の名称が同一であれば、「購入」と「賃借」は１つと みなし、大分類の区分で 5 種類までとなります。 ・申請を希望する物品が、５種類未満の場合は、空欄としてください。 ②物品コード ・登録を希望する物品（大分類）コードを、「コード表」を確認し、該当するコード 4 桁を、 必ず入力してください。 ・「購入」と「賃借」のコードは別々となりますが、名称は同一となります。 ・「購入（※奇数）」と「賃借（※偶数）」のコードは別々となりますので、希望があるコード のみ入力してください。 ・申請を希望する物品が、５種類未満の場合は、物品名称と同じく、空欄としてください。 ③物品別売上高(千円) ・登録を希望する物品（大分類）ごとに、直近の決算年における物品別売上高を、消費税込み で、千円単位（千円未満四捨五入）で入力してください。 ・設立から１年を経過していない場合や、決算書が作成されていない場合などは、空欄として ください。 ・物品ごとに算出できない場合は、空欄としてください。 ・申請を希望する物品が、５種類未満の場合は、物品名称と同じく、空欄としてください。

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④物品コード（小分類） ・「コード表」を確認し、様式中の左表に記入した大分類における物品の中で、登録を希望 する小分類における物品に該当するコードを、ひとつのセル（マス）に、１品目につき 2 桁ずつ、必ず入力してください。 ・小分類における物品数の制限はありませんので、登録を希望する小分類物品コードは全て 入力してください。 ・明確な分類区分がありませんので、該当するかしないか判断が難しい物品コードも、全て 入力してください。 ・入力欄（セル数）が不足し、登録を希望する小分類物品コードを全て入力できない場合は、 「01～10」という入力方法としてください。 ⑤資本金(千円) ＜法人＞：法人事業者の場合は、申請日現在における資本金額を、千円単位（千円未満四捨 五入）で入力してください。 ＜個人＞：個人事業者の場合は、空欄としてください。 ⑥自己資本金(千円) ＜法人＞：法人事業者の場合は、直近の決算年における決算書（賃借対照表のうち、資本[純 資産]の部の合計欄）より、千円単位（千円未満四捨五入）で入力してください。 なお、設立から 1 年を経過していないなど、決算書が作成されていない場合は、 空欄としてください。 ＜個人＞：個人事業者の場合は、直近の所得税確定申告書類の「賃借対照表（資産負債調）」 より、「元入金」、「事業主借」及び「青色申告控除前の所得金額」の合計額から、 「事業主貸」の額を差し引いた額を算出し、算出後の額を千円単位（千円未満四捨 五入）で入力してください。 ⑦流動資産額(千円) ＜法人＞：法人事業者の場合は、直近の決算年における決算書（賃借対照表）より、千円単位 （千円未満四捨五入）で入力してください。 なお、設立から 1 年を経過していないなど、決算書が作成されていない場合は、 空欄としてください。 ＜個人＞：個人事業者の場合は、直近の所得税確定申告書類の「賃借対照表（資産負債調）」よ り、期末期における「現金」から「貸付金」欄までの合計額を算出し、算出後の額 を千円単位（千円未満四捨五入）で入力してください。

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⑧流動負債額(千円) ＜法人＞：法人事業者の場合は、直近の決算年における決算書（賃借対照表）より、千円単位 （千円未満四捨五入）で入力してください。 なお、設立から 1 年を経過していないなど、決算書が作成されていない場合は、 空欄としてください。 ＜個人＞：個人事業者の場合は、直近の所得税確定申告書類の「賃借対照表（資産負債調）」 より、期末期における「支払手形」から「預り金」欄までの合計額と、「その他の 負債」及び「貸倒引当金」の合計額をそれぞれ算出し、その合計額算出後の額を、 千円単位（千円未満四捨五入）で入力してください。 ⑨その他売上高(千円) ・直近の決算年における、申請しない物品の総売上高を、千円単位（千円未満四捨五入）で 入力してください。 なお、設立から 1 年を経過していないなど、決算書が作成されていない場合は、空欄と してください。 ○総売上高(千円) ・「③物品別売上高(千円)」と「⑩その他売上高(千円)」の合計額が、自動入力されるため、 確認をお願いします。 ⑩営業年数 ・設立年月日から起算して、申請日現在の営業年数を入力してください。 ・12 ヶ月に満たない月数は、切り捨てた年数を入力してください。 ・法人の場合で、法人化する前に、個人事業者として行っていた場合などは、履歴事項全部 証明書に記載の設立年月日に関係なく、年数に含めても差し支えありません。 ⑪総従業員数 ・申請日現在における総従業員数を入力してください。 ・アルバイト・パート・派遣社員等の非正規雇用社員は人数に含めないでください。 ・常勤の役員は人数に含めてください。 ・委任をする場合でも、法人全体の人数としてください。

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（３）営業登録等入力票（物品納入） この表は、登録希望品目における、事業所や個人単位における営業登録、許可、届出、 資格、免許等の内容を入力する様式です。 この表は、該当の有無を問わず、必ず提出してください。 他自治体用で作成した様式や、任意の様式ではなく、必ずこの様式で提出してください。 ○登録番号 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「登録番号」欄に入力されていれば、自動 入力されるため、確認をお願いします。 ①該当区分 ・登録を希望する物品のうち、営業に関し法律上登録等を必要とする業種がある場合、または 法律上必要としないが登録希望する物品で該当する登録等がある場合は「１」を、登録等が 全くない場合は「２」を、いずれか必ず入力してください。 ・「該当区分」が、「１ あり」の場合には、様式中の下表部分の入力が必要となりますが、 「２ なし」の場合は、様式中の下表部分の入力は必要ありません。 ○商号又は名称 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「商号又は名称」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。 ②登録等名称 ・「該当区分」が「１ あり」の場合には、該当する登録等名称を、それぞれ入力してください。 ③有効開始（期限）年月日 ・左欄の「登録等名称」ごとに、その登録等の有効期間の開始及び期限となる年月日を、それ ぞれ入力してください。 ・有効期限等がない場合は、空欄としてください。 ④物品コード（大分類） ・左欄の「登録等名称」ごとに該当する物品（大分類）コードを、それぞれ合計 4 桁入力して ください。

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◆品目分類別 営業登録等対応表（事業所単位）

【コード表は別紙（ＰＤＦ）にありますので、ご注意ください！】

大分類 小分類 登録証明書等名称 0319 車両・船舶・バイ ク・自転車 ※賃貸品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・有償貸渡許可 0323 燃料類 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ※販売数量によっては、届出不要 の場合があります。 ・液化石油ガス販売事業 ・一般ガス事業 ・簡易ガス事業 ・揮発油販売業登録 ・石油販売業届出 ・高圧ガス販売事業登録 ・高圧ガス製造許可 ・危険物製造所等設置許可書 ・危険物施設設置許可 ・指定可燃物貯蔵等届出 0325 医療機器 （購入） ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・医薬品販売業許可 ・医薬品等製造業許可 ・医薬品等製造販売業許可 ・薬局開設許可 ・高度管理医療機器等販売業許可 ・管理医療機器販売業許可 ・特定計量器販売事業届出 0326 医療機器 （賃貸借） ※賃貸品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・高度管理医療機器等賃貸業許可 0327 医療用薬品 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・医薬品販売業許可 ・薬局開設許可 ・毒物劇物販売業届出 ・麻薬卸売業者免許証 ・覚せい剤製造業者指定

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0331 測量機器 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・特定計量器販売事業届出 0333 理化学機器 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・特定計量器販売事業届出 0367 食料品 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・食品衛生法による営業許可書 0369 肥料・飼料・農薬 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・飼料販売業者届 ・肥料販売業務開始届 ・農薬販売業届出 0375 工業用薬品 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・毒物劇物販売業届出 ・高圧ガス販売事業登録 ・動物用医薬品販売業 0377 建設資材・部材・ 材料品 ※販売品目によっては、必要の ない許可・届出もあります。 ・砂利採取業者登録通知書 ・砕石業者登録通知書 ・岩石採取計画認可書 ※注意事項 ①下表は、一部参考例であり、販売等を行ううえで必須とはならない営業登録等も含まれています。 ②販売等を行ううえで、必須となる営業登録等がある場合は、必ず入力してください。 ③下表に記載がない営業登録等がある場合、必ず入力してください。 ④それぞれの営業登録等に対応する物品の区分は、厳密な区分ではありませんので、該当しそうな 物品を希望する場合は、それぞれ任意で判断し、入力するようにしてください。 ⑤上表に記載がない営業登録等がある場合も、必ず入力してください。

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（５）物品納入経歴書 この表は、登録を希望する物品（大分類）ごとにおける、物品納入経歴を入力する様式 です。 この表は、登録を希望する物品（大分類）ごとに 1 枚ずつ作成し、実績有無を問わず、 申請物品（大分類）数と同じ枚数を必ず提出してください。 納入実績は、直近 2 ヵ年における確定実績、もしくは決算前であっても、申請日時点で 契約を締結している場合は、実績予定について入力してください。 登録を希望する物品（大分類）ごとに、１０品目以上ある場合は、主要な納入実績を、 入力してください。 納入実績が数多くある場合は、納入金額よりも、発注者が、「市区町村」、「一部事務組 合」、そして「都道府県」などの地方公共団体となる納入実績をできる限り優先して入力 してください。 発注者が、地方公共団体となる納入実績も数多くある場合は、委託金額よりも、異なっ た納入内容の実績を、できる限り多く入力してください。 この様式は、業者選定時等の、参考資料として使用いたしますので、品目名称は、品目 内容がわかりやすいように、できる限り名称を編集して入力してください。 ○登録番号 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「登録番号」欄に入力されていれば、自動 入力されるため、確認をお願いします。 ○物品の種類（大分類） ・「登録希望品目等入力票」中の「物品名称（大分類）」と「物品コード（大分類）」欄に入力 されていれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ・登録を希望する大分類区分における品目ごとに、様式が用意されています。 ○商号又は名称 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「商号又は名称」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。

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①実績区分 ・登録を希望する物品（大分類）のうち、過去 2 年間に発注を受けた納入実績がある場合は、 「１」を、実績がない場合は「２」を、いずれか必ず入力してください。 ・「実績区分」が「１ あり」の場合は、様式中の下表部分の入力が必要となりますが、「２ なし」の場合は、様式中下表部分の入力は必要ありません。 ②発注者 ・納入実績ごとに、発注者をそれぞれ入力してください。 ③物品名 ・納入実績ごとに、契約書等に記載されている品目名など参考にそれぞれ入力してください。 ④物品分類（小分類） ※小分類の区分における物品に、該当しそうにない納入実績は入力しないでください。 ＜コード＞：左欄に記入した物品実績を、小分類の区分における物品に当てはめて、該当する と思われる物品コード 2 桁の数字を、１桁ずつそれぞれ入力してください。 ＜名 称＞：上記において記入した物品コードに該当する名称を必ず入力してください。 ⑤物品納入金額（単位：円） ・左欄に記入した物品納入契約額を、消費税込みの円単位で入力してください。 ・物品単価が少額で、単価契約締結での納品方法の場合は、｢※単価契約｣と記入してください。 ⑥納品（賃借）期間等 ※契約未締結の場合は、入力対象外となりますので入力しないでください。 ＜発注（開始）年月日＞：確定した発注年月日、賃貸借契約等の場合は、開始年月日を入力 してください。 ＜納品（満了）年月日＞：納品年月日、納品前の場合は納品予定年月日、賃貸借契約等の場合 は、満了年月日を入力してください。

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（６）委任状 この様式は、入札や契約の権限を、本社・本店などの代表者（委任者）から、支社・ 支店・営業所などの、別の代表者（受任者）に委任する場合に入力する様式です。 委任する必要がある場合は、必ず提出してください。 この「委任状」を作成する場合には、「営業所一覧表」を必ず提出してください。 委任する必要がない場合は、この様式の提出の必要はありません。 ○登録番号 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「登録番号」欄に入力されていれば、自動入 力されるため、確認をお願いします。 ○日付 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「日付」欄に入力されていれば、自動 入力されるため、確認をお願いします。 ①受任者 ＜代理人を置く事業所の所在地＞ ・受任者の所属する事業所の所在地を、全て必ず入力してください。 ＜商号又は名称＞ ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「商号又は名称」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。 ＜事業所名＞ ・受任者が所属する事業所名を、必ず入力してください。 ＜代理人役職名＞ ・受任者の役職名を必ず入力してください。 ＜代理人氏名＞ ・受任者の氏名を必ず入力してください。 なお、「氏」と「名」の間には、一文字分のスペースを空けて下さい。 ◎受任者の印鑑（代理人使用印鑑）を、必ず押印してください。

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②委任者 ＜主たる事業所の所在地＞ ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「本店の所在地１」及び「本店の所在地２」 欄に入力されていれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ＜商号又は名称＞ ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「商号または名称（漢字）」欄に入力 されていれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ＜代表者役職名＞ ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者役職名（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ＜代表者氏名＞ ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者氏名（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ◎委任者の印鑑（代表者印）を必ず押印してください。 ○「１ 委任事項」 ・「（１）～（７）」までの内容についてが、委任事項となりますので、内容を確認し、委任で きない事項があれば、委任はできません。 ○「２ 委任期間」 ・「委任期間（１）」「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「日付」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ○使用印鑑 ◎実際に使用する印鑑を必ず押印してください。 ・代理人使用印鑑を使用する場合でも、代理人使用印鑑を必ず押印してください。

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（７）営業所一覧表（物品納入） この表は、委任する場合の委任先事業所の補足情報を入力する様式です。 委任する必要がある場合は、必ず提出してください。 委任する必要がない場合は、この様式の提出の必要はありません。 ○登録番号 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「登録番号」欄に入力されていれば、自動 入力されるため、確認をお願いします。 ○商号又は名称 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「商号又は名称」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。 ○代表者役職名 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者役職名（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ○代表者氏名 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者氏名（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ○委任者 【名称】 ＜代表者役職名＞ ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者役職名（漢字）」欄に入力 されていれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ＜代表者氏名＞ ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者氏名（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 【郵便番号】 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「郵便番号」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。

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【所在地】 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「本店の所在地１」及び「本店の所在地２」 欄に入力されていれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 【電話番号】 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「電話番号」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。 【FAX 番号】 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「FAX 番号」欄に入力されていれば、 自動入力されるため、確認をお願いします。 ①受任者 【名称】 ＜代理人役職名＞ ・「委任状」中の「代理人役職名」欄に入力されていれば、自動入力されるため、確認を お願いします。 ＜代理人氏名＞ ・「委任状」中の「代理人氏名」欄に入力されていれば、自動入力されるため、確認を お願いします。 ＜代理人を置く事業所名＞ ・「委任状」中の「事業所名」欄に入力されていれば、自動入力されるため、確認を お願いします。 【郵便番号】 ・受任者が所属する事業所における所在地の郵便番号を、必ず入力してください。 【所在地】 ・「委任状」中の「代理人を置く事業所の所在地」欄に入力されていれば、自動入力 されるため、確認をお願いします。 【電話番号】 ・受任者が所属する事業所名における電話番号を、必ず記入してください。 【FAX 番号】 ・受任者が所属する事業所名における FAX 番号を、必ず記入してください。

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（８）使用印鑑届 この表は、本社・本店などの代表者が直接、入札や契約の権限などを有する場合に、 入力する様式です。 本社・本店などの代表者が直接、入札や契約の権限などを有する事業者は、必ず提出し てください。 なお、入札や契約の権限などを委任する事業者は、提出の必要はありません。 ○登録番号 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「登録番号」欄に入力されていれば、自動 入力されるため、確認をお願いします。 ○日付 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「日付」欄に入力されていれば、自動入力 されるため、確認をお願いします。 ○商号又は名称 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「商号または名称（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ○代表者役職名 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者役職名（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ○代表者氏名 ・「競争入札参加資格審査申請書(物品納入)」中の「代表者氏名（漢字）」欄に入力されて いれば、自動入力されるため、確認をお願いします。 ・委任者の印鑑（代表者印）を必ず押印してください。 ○代表者印（実印） ◎代表者印（実印）を必ず押印してください。 ○使用印鑑 ◎実際に使用する印鑑を必ず押印してください。 ・代表者印（実印）を使用する場合でも、代表者印（実印）を必ず押印してください。