2021 JSOS インストラクションコース z 利益相反 CCC を極める 稲村眼科クリニック稲村幹夫 利益相反公表基準に該当なし 稲村幹夫 CCC とは? CCC が不完全だと 連続円環状前嚢切開 Continuous Curvilinear Capsulorhexis 水晶体嚢切開縁を強固で伸

CCCを極める

稲村眼科クリニック 稲村幹夫 2021 JSOS インストラクションコース z 利益相反 「利益相反公表基準に該当なし」 稲村幹夫 CCCとは？ •水晶体嚢切開縁を強固で伸展しやすいものにする •ハイドロディセクション、核分割、吸引、後嚢研磨を安全・スムーズに •レンズ挿入をスムーズに •水晶体のIntegrity（完全性）を保つ

連続円環状前嚢切開、Continuous Curvilinear Capsulorhexis

CCCが不完全だと

CCCの進歩 • もともと前嚢切開は非連続、非円環状切開だった（代表はCan Opener法） • 1983年 カナダのH.V.GimbelとドイツのT.Neuhanらはほぼ同時にCCCを発表 • 当初はContinuous Circular Capsulorhexis（CCC） のちにCircularをCurvilinearとした（1990年）

最初に登場したCCC作成器具 • チストトーム • カプスロレキシス鑷子

CCC用の器具：CYSTOTOME

CCC用の器具：カプスロレキシス鑷子 ユトラタ鑷子 イナムラ鑷子 現在、さまざまなCCC作成器具・装置が登場 ガイドを用いて正確に作る • CCCマーカーを使用する • イメージガイドシステムを使用する 新しい切開技術 • ZEPTO® • フェムトセカンドレーザー いかに正確（位置・大きさ）で丈夫なCCCをつくるか

インストラクションコース「CCC を極める！」

4.CALLISTO eye、Verion、Zepto を用いた CCC

市川 一夫（中京眼科 視覚研究所）

市販のイメージガイドシステムには、ZEISS 社の CALLISTO eye と Alcon 社の Verion

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ある。いずれも CCC のサイズを手術中に術野に投影する装置である。

CCC 作製には鑷子や針を用いるが、私は鑷子を用いて作製している。

Verion

TM

CCC のサイズを入力すると機械的にサイズを投影するが、前房深度など一律(3.2mm の仮

定)とし角膜径からガイドサイズを決めている。投影リングは一つで、緑一色である。

CALLISTO eye

前房深度を指定してサイズを決めることができる。投影のリングは 2 重リングで、ゾーン

として示せたり色も変更できる。

ZEPTO®

Mynosis 社から発売されているＣＣＣ作製用の機器である。

Precision Pulse の技術で、約 5mm の CCC が角膜切開 2.2mm 以上の創口から使用できる

器械である。器械本体とハンドピース部分からなり、ハンドピースは使い捨てである。サイ

ズ一定の CCC が容易に作製でき、作られた CCC は PPC(Precision Pulse Capsulotomy）と

呼ばれている。PPC と CCC(マニュアル)を比較すると、強度もおとることなく、出来上が

りのサイズも一定で大変優れている。

CCCマーカー（眼内からのアプローチ）

善行すずき眼科

鈴木久晴

2021年眼科手術学会 インストラクションコース （Tassignon MJ、 JCRS 2006) （Jasinskas V、 JCRS 2005) 眼内CCCマーカーの報告 （マニュアル） ・CTRのようなリングを入れる ・柔らかいリングを入れる 三点の圧痕を残す ・エッジがあるリングを入れる。 （Lee YE、 JCRS 2015)

出し入れが煩雑

染色剤の塗布

前嚢へのマーキング

( H, Suzuki, JNMS, 2012)

１：半円式CCCマーカー

5.2±0.3mm 全てコンプリートカバー ・現在は染色せず、圧痕のみで十分効果がある。 ・レジデントの教育目的 指導者が助手の席から 半円式CCCマーカーをあて、 術者は席を移らずに、 そのままの状態でCCCを イメージする。 その後に、圧痕にそって CCCを作成 -10 1 2 3 4 5 6 7 8 2 .8 … 3 .0 … 3 .2 … 3 .5 ₃.7… ₃.9… ₄.1… ₄.3… 4 .5 2 4 .7 … 4 .9 … 5 .1 … 5 .3 … 5 .5 4 5 .7 … 5 .9 … 6 .1 … fr e q u e n c y histogram なし あり -1 0 1 2 3 4 5 4 .2 … 4 .3 … 4 .4 … 4 .5 … 4 .7 … 4 .8 … 4 .9 … 5 .0 … 5 .2 … 5 .3 … 5 .4 … 5 .6 … 5 .7 … 5 .8 … 5 .9 … 6 .1 … 6 .2 … fr e q u e n c y histogram なし あり レジデントA レジデントB あり 32/35(91.4%) なし 27/37(73.0%) 有意差あり（P=0.041) 32 27 3 10 0 10 20 30 40 あり なし カバー だめ A+B カバー ( ＋) カバー ( ー ) マーカーあり マーカーなし 直径のバラツキ （有馬武志、IOL&RS、2015） コンプリートカバー

半円式CCCマーカーの使い方のコツ

・眼内の操作のため、角膜内皮に接触させたり、 前房をつぶさないように注意する。 ◎滞留性の良いOVDを使用する。 ヒーロンVⓇ_{、ディスコビスク}Ⓡ_{がおススメ。} 逆に、凝集型やオペガンⓇ_{などの空間保持能が} 弱いものは使わないほうが良い。 ◎手前の圧痕はつきにくいので、 無理に押してつけようとはしない。 OVDの漏出が多くなり、前房深度の保持が 悪くなる可能性がある。

・器具を眼内から出し入れする際に注意する。 切開創の端に添わせるようにして半円式CCCマーカーを 出し入れする。引っかかるような場合には、軽く上下すると はずれる。強く引っ張ってはならない。 作成時間 コンプリートカバー率 鑷子で固定 固定なし (仲野裕一郎、IOL&RS、2018）

２：鑷子でサイドポートを固定してCCCを作成

３：マニュアルCCCにおいて簡便に大きさと形を

規定できる方法＜瞳孔を利用する＞

① 3時方向のサイドポートからディスコビスクⓇ_を 前房内に注入 ② 鑷子にて固定後、ゲージ付き前嚢鑷子やフックにて 瞳孔とCCCを作成するラインの距離をイメージする。 ③ 前嚢鑷子にて瞳孔との一定の距離を保ちながら CCCを作成する。

一つのゲージで測るより二つで測ったほうが

イメージしやすいのでは？

サイドポートを利用する

フックにゲージをつけてはどうか？

太田・ラナ氏多目的核分割ディバイダー（M.E.Technica) フックと鑷子についている ゲージにてCCCの大きさを イメージする 本症例では瞳孔縁が ちょうどIOLの直径と 同程度と判断し、 そのやや内側を 狙ってCCCを作成

まとめ

・半円式CCCマーカーは安価ですぐに利用できる CCCマーカーである。 ・教育的効果が高く、マニュアルCCC作成の習得にも有用。 ・サイドポートから入る半円式CCCマーカーの 改良などが今後の課題である。 ・鑷子で固定しながらのCCCは簡便で有用な方法である。 ・フックと鑷子の二つのゲージを用いると CCCの形をイメージしやすい。

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柴 琢也

フェムトセカンドレーザーによる前嚢切開

フェムトセカンドレーザー

特性

•

フェムト秒（1 フェムト秒=1秒/1000 兆分）単位の赤外線レー ザー光を連続照射

•

１秒間に光は地球を7.5周する

•

100フェムト秒でも毛髪半周のみ

•

ピーク出力 (W) = パルスエネルギー (J) / パルス幅 (sec)

フェムトセカンドレーザー

Photodisruption（光切断） パルス状のレーザーエネ ルギーの焦点を合わせる 微小プラズマが発生し、 約１μｍの組織を蒸散さ せる 焦点を移動しながらレー ザー照射を続ける 点が繋がり線になり、線 がつながり面になる

フェムトセカンドレーザー

前嚢切開

フェムトセカンドレーザー

設定 垂直方向の照射間隔 水平方向の照射間隔 切開径 らせん全体の幅

フェムトセカンドレーザー

設定

•

LenSx® (Alcon) Capsule Delta Up

フェムトセカンドレーザー

設定

•

LenSx® (Alcon) 前嚢

フェムトセカンドレーザー

設定

•

LenSx® (Alcon) 項目 設定値 Diameter 5.1 mm Delta Up 250 μm Delta Down 250 μm Energy 6.0 μJ

Tang Spot Separation 4.0 μm

Layer Separation 5.0 μm 項目 設定値 Diameter 4.9 mm Delta Up 350 μm Delta Down 250 μm Energy 8.0 μJ

Tang Spot Separation 8.0 μm

Layer Separation 10.0 μm

水晶体膨化症例 通常症例

フェムトセカンドレーザー

設定

•

CATALYS® PRECISION LASER SYSTEM (JJV)

Incision Depth

フェムトセカンドレーザー

設定

•

CATALYS® PRECISION LASER SYSTEM (JJV)

前嚢

項目 設定値

Diameter 4.9 mm

Center Method Scanned Capsule

Incision Depth 600 μm

Horizontal Spot Spacing 7.0 μm

Vertical Spot Spacing 15.0 μm

Pulse Energy 7.0 μJ

項目 設定値

Diameter 5.1 mm

Center Method Scanned Capsule

Incision Depth 600 μm

Horizontal Spot Spacing 5.0 μm

Vertical Spot Spacing 10.0 μm

Pulse Energy 4.0 μJ

フェムトセカンドレーザー

設定

•

CATALYS® PRECISION LASER SYSTEM (JJV)

水晶体膨化症例 通常症例