様式１ 1 新規 ※ 02受付番号 ※03 業者コード ※ 申請者 05 適格組 2 更新 04 合証明 石巻市長 亀 山 紘 0 6 -ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 0 7 ※丁目、番地は、商業登記簿謄本に記載されているとおり記載する。ただし、商業登記簿謄本上の住所と営業上の住所が異なる場合は、営業上の住所を記載する。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 0 8 0 9 役 職 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 1 0 担 当 者 氏 名 ） 1 1 本社(店)電話番号 1 2 担当者電話番号 （内線番号 ） 1 3 本社(店)FAX番号 1 4 メールアドレス @ （15 代理申請時使用欄） 1 5 申請代理人郵便番号 申請代理人住 所 申請代理人氏 名 申請代理人電話番号 1 6 1 7 1 8 営業年数 年 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 1 9 総職員数 人 ※欄については、記載しないこと（以下同じ。）。 （注） 千円 ③直前２か年間の年間 平均実績高 千円 千円 まで 平成 平成 まで 平成 平成 まで 平成 製造・販売等実績高 参加を希望する事業 から から から ①直前２年度分決算 ②直前１年度分決算 物 品 購 入 ・ 役 務 提 供 （いずれかに○を付すこと。） まで 平成 年 殿 千円 千円 から 平成 平成 （性別： （生年月日： 平成 日 申 請 代 理 人 本 社 ( 店 ) 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 大正・昭和・平成 月 日 ） 年 月 当市では、代表者個人が暴力団等との関係を有しないことを確認するため、石巻市管轄警察署（石巻警察署・河北警察署）に個人情報を提供して照会しておりますので、あらかじめご承知お の規模 第 号 平成 年 月 日
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品購入・役務提供）
平成３１年度において、貴市で行われる物品購入・役務提供に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 本 社 ( 店 ) 郵 便 番 号 01 外 資 状 況 総 職 員 数 （ 人 ）営 業 年 数 実印 印例 ◎ ０１０ 文具類 事務用品 印刷 ０１０ 文具類 ２３０ 一般印刷 ０１１ 事務機器類 ２３１ 製本等 ０１２ 印刷機・複写機類 ２４０ フォーム ０２０ 紙製品類 ２４１ 特殊印刷 ０３０ 印鑑・ゴム印類 ２４２ 青写真・トレース等 書籍・教材 車両 ０４０ 書籍 ２６０ 潤滑油類 ０５０ 学校教材 ２８０ 普通・軽自動車 ０５１ 保育教材 ２８１ 大型・特殊車両 ０６０ 楽器 ２８２ 船舶・航空機 ０６１ ＣＤ・テープ等 ２９０ バイク・自転車類 日用品 ３００ タイヤ ０８０ 日用雑貨類 ３１０ 車両用部品・修理 ０８２ 金物 保安用具 ０８３ カギ ３２０ 消防用具 ０９０ 被服 ３２１ 保安用具 ０９１ 繊維製品 医療・衛生 １００ 靴 ３３０ 医療薬品 １０１ 皮革・ゴム製品 ３３１ 各種試薬 ４１０ 百貨類（上記に該当しないもの） ３３２ 動物薬品 機械・器具 ３３３ 工業薬品 ０７０ ミシン ３３４ 農業薬品 １２１ 時計 ３４０ 医療機器 １２２ カメラ・フイルム ３４１ 医療用品 １２４ 双眼鏡・望遠鏡 ３９０ 水処理薬剤 １４０ 電気器具（家電） ６００ 介護機器 １４１ 冷暖房器具 ６０１ 介護用品 １６０ 視聴覚器材 建築・産業機械 １６１ ＯＡ機器 １５０ 厨房器機 １７０ 計測器類 ３５０ 一般工具類 １７１ 理化学機器 ３５１ 建設機械・器具類 １８０ 通信機器（電話・ＦＡＸ・無線等） ３５２ 産業機械・器具類 ２７２ ガス・石油機器類 ３５３ 農業機械・器具類 ３５５ 空調機器類 ３５４ 水産機械・器具類 運動用品 水道機械器具 ０８４ レジャー用品 ３８０ 電気・水道等計器類 １９０ スポーツ用品 ４００ 給排水資材 贈答品 その他 ０８１ 陶磁器・漆器類 ０１３ 選挙用品等 ２００ ギフト製品 １２３ 現像・プリント 標示・装飾 １３０ 飲食料品 １１０ 家具・木工類 ３６０ 建材 １２０ 貴金属 ３６１ 石材 ２０１ 記章・造花等 ３６２ 鋼材 ２１０ 看板・標識類 ３６３ 資材 ２２０ 旗類 ３６４ 塗料・接着剤 ２２１ 装飾・インテリア ３７０ コンクリート類 燃料 ５０１ 園芸資材・植木 ２７０ 燃料類 ５０２ ＥＭ製品等 ２７１ ガス類 その他 （ ） ※ ５００の「その他」を希望する場合は、（ ）内に具体的内容を記入してください。 ※ 希望する物品業種に関連する資格証明等（登録証明書・許可証等）の例については、別紙を 参照してください。
物品業種コード表
主要取扱品目として入札参加を希望する業種の左側に◎（ただし４つまで）を、それ以外の参加希望業種 については左側に○（数制限なし）を付してください。 ５００別 紙
希望する物品業種に関連する資格証明等（登録証明書・許可証等）の例
業種コード 物品業種名 主な資格証明（提出書類）等 ２７０ 燃料類 ２７１ ガス類 ３３０ 医療薬品 ３３１ 各種試薬 ３３２ 動物薬品 ３３３ 工業薬品 ３３４ 農業薬品 ３４０ 医療機器 ３４１ 医療用品 ３９０ 水処理薬剤 揮発油等の品質の確保等に関する法律（昭和５１年法律 第８８号）、石油の備蓄の確保等に関する法律（昭和５ ０年法律第９６号）、液化石油ガスの保安の確保及び取 引の適正化に関する法律（昭和４２年法律第１４９号） 等に伴う許可・通知書等の写し ※ ○を付した希望業種のうち法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要な業種について は、必ず当該資格証等の写しを添付してください（資格証等が添付されていない場合、法律等 の規定による営業上の資格、認定等の必要がない範囲での物品購入及び業務とします。）。 法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要であるにもかかわらず、資格証等を提出 しないまま各業種コード表の業種に○を付した場合、虚偽の申請になる場合がありますので、 留意願います。 なお、一括下請にあたるようなものは認められませんので、留意願います。 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等 に関する法律（昭和３５年法律第１４５号）、毒物及び 劇物取締法（昭和２５年法律３０３号）、麻薬及び向精 神薬取締法（昭和２８年法律１４号）等に伴う許可・免 許書等の写し希望する業種の左側に○を付してください。 例 ○ ６００ 不動産鑑定 集計･調査 保守点検･管理 ６００ 不動産鑑定 ６７０ 清掃・管理業務 ６１０ 資料収集整理 ６７１ 警備（人間警備） ６１１ 各種調査研究 ６７２ 警備（機械警備） ６１２ 発掘調査 ６７３ 殺虫・消毒 ６１３ 航空写真調査 ６７４ 駐車場管理 ６１４ 測定・解析・計量（航空機利用） ６７５ 電気設備 ６１５ 測定・解析・計量（環境関連） ６７６ 空調設備 ６１６ その他の集計・調査 ６７７ 上水槽・浄化槽設備 （ ） ６７８ 給排水・ガス設備 ６７９ 防災設備 情報処理サービス ６８０ 機械設備 ６２０ システム開発・保守 ６８１ 通信設備 ６２１ データエントリー ６８２ 各種自動制御装置 ６２２ システム分析 ６８３ 草刈・樹木・芝管理 ６２３ ネットワーク関連業務 ６８４ ボイラー設備 ６２４ 画像処理関連業務 ６８５ 昇降機設備 ６２５ ＣＡＤ／ＣＡＭ関連業務 ６８６ 医療機器 ６２６ インターネット関連業務 ６８７ ＯＡ機器 ６２７ コンピュータ技術教育 ６８８ その他の保守点検・管理 ６２８ マルチメディア関連業務 （ ） ６２９ その他の情報処理サービス （ ） 賃貸借 ６９０ 建物 広報・企画 ６９１ 車両 ６３０ 催物の企画・会場設営 ６９２ 建設機械 ６３１ 音響及び展示業務 ６９３ 医療機器 ６３２ 広告 ６９４ ＯＡ機器 ６３３ 番組 ６９５ コンピュータソフト ６３４ 映画及びビデオの企画・製作 ６９６ 複写機 ６３５ その他の広報・企画 ６９７ その他の賃貸借 （ ） （ ） 写真・製図・複写 その他 ６４０ 写真撮影 一般廃棄物収集運搬 ６４１ 写真図利用 許可官庁： ６４２ 測量図作成（図化機利用） 一般廃棄物処分 ６４３ 特殊複写 許可官庁： ６４４ 設計図書・図面等複写 産業廃棄物収集運搬 ６４５ その他の写真・製図・複写 許可官庁： （ ） 産業廃棄物処分 許可官庁： 運送 ７０４ 研修業務（コンピュータを除く。） ６５０ 貨物運送（廃棄物を除く。） ７０５ 旅行業（代理店等） ６５１ 旅客運送 ７０６ その他 ６５２ 学校給食副食物等搬送 （ ） 通訳・翻訳 ６６０ 通訳 ６６１ 翻訳 ※１ 各業種の「その他」を希望する場合は、（ ）内に具体的内容を記入してください。 ７０２ ７０３ ※２ 希望する業種に関連する資格証明等（登録証明書・許可証等）の例については、別紙を 参照してください。
役務業種コード表
７００ ７０１別 紙
希望する役務業種に関連する資格証明等（登録証明書・許可証等）の例
業種コード 役務業種名 主な資格証明（提出書類）等 ６００ 不動産鑑定 ・不動産の鑑定評価に関する法律に基づく登録通知又は登 録証明書の写し（※本社以外の営業所、支店等に委任して 申請する場合は、不動産鑑定業者登録申請書（別記様式第 七(第一面)・(第二面)）の写し） ６１４ 測定・解析・計量（航空機利用） ６１５ 測定・解析・計量（環境関連） ６２０ システム開発・保守 ６２１ データエントリー ６２２ システム分析 ６２３ ネットワーク関連業務 ６２４ 画像処理関連業務 ６２５ ＣＡＤ／ＣＡＭ関連業務 ６２６ インターネット関連業務 ６２７ コンピュータ技術教育 ６２８ マルチメディア関連業務 ６５０ 貨物運送（廃棄物を除く。） 一般貨物自動車運送事業許可、特定貨物自動車運送事業許可、貨物軽自動車運送事業許可 ６５１ 旅客運送 一般旅客自動車運送事業許可、特定旅客自動車運送事業許可 ６７０ 清掃・管理業務 清掃業、建築物空気環境測定検査業、空気調和用ダクト清 掃業、建築物飲料水水質検査業、建築物飲料水貯水槽清掃 業、建築物ねずみ昆虫等防除業、環境衛生総合管理業の知 事登録証 ６７１ 警備（人間警備） 警備業認定証、営業所設置等届出受理証 ６７２ 警備（機械警備） 警備業認定証、機械警備業務開始届出受理証、営業所設置等届出受理証 ６７５ 電気設備 ６７６ 空調設備 ６７７ 上水槽・浄化槽設備 浄化槽清掃業許可証、浄化槽保守点検業者登録済通知書、浄化槽管理士、浄化槽設備士等 ６７９ 防災設備 消防設備業届出書、届出証明書、消防設備士等 ６８１ 通信設備 デジタル第１種工事担当者、アナログ第１種工事担当者等 ６８４ ボイラー設備 ボイラー整備士免許 ６８５ 昇降機設備 昇降機等検査員資格者証 ６９１ 車両 自家用自動車有償貸渡許可証 ７００ 一般廃棄物収集運搬 一般廃棄物収集運搬業許可証 ７０１ 一般廃棄物処分 一般廃棄物処分業許可証 ７０２ 産業廃棄物収集運搬 産業廃棄物収集運搬業許可証、特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証 ７０３ 産業廃棄物処分 産業廃棄物処分業許可証、特別管理産業廃棄物処分業許可証 計量証明事業登録証 基本情報技術者、ソフトウエア開発技術者、プロジェクト マネージャー、アプリケーションエンジニア、テクニカル エンジニア、システム運用管理等のＩＴ資格等 電気主任技術者、電気工事士等 ※ ○を付した希望業種のうち法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要な業種については、必ず当 該資格証等の写しを添付してください（資格証等が添付されていない場合、法律等の規定による営業上の 資格、認定等の必要がない範囲での物品購入及び業務とします。）。 法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要であるにもかかわらず、資格証等を提出しないまま各 業種コード表の業種に○を付した場合、虚偽の申請になる場合がありますので、留意願います。 なお、一括下請にあたるようなものは認められませんので、留意願います。石巻市長 亀 山 紘 殿 本社（店）住所 委任者 商号又は名称 (申請者)代表者職氏名 私は、次の者を代理人と定め、業者登録の有効期間内において、下記の権限を委任します。 支店等住所 受任者 商号又は名称 職氏名 記 （委任事項） １ 入札及び見積りに関すること。 ２ 契約の締結に関すること（変更契約、解除に関することを含む。）。 ３ 契約の履行に関すること。 ４ 入札保証金並びに契約保証金の納付及び還付請求に関すること。 ５ 契約代金の請求及び受領に関すること。 ６ 復代理人の選任に関すること。 上記の使用印は、入札及び見積りに参加し、契約の締結及び代金の請求受領のために 使用したいので、お届けします。 石巻市長 亀 山 紘 殿 本社（店）住所 商号又は名称 代表者職氏名 実印 ※ ①使用印とは、上記の入札契約関係事務を執行する際に、実際に使用する印鑑です。 ②代表者印又は実印を使用印とする場合は、代表者印又は実印を使用印枠に押印してください。 ③「委任状の受任者使用印」と「使用印鑑届の使用印」は、同一です。 （注意）委任状提出の必要がない場合は、下段の使用印鑑届のみ作成提出願います。
使 用 印 鑑 届
実 印 受任者使用印 使 用 印 平成 年 月 日 （生年月日：大正・昭和・平成 年 月 日、性別： ） 平成 年 月 日 ※当市では、受任者個人が暴力団等との関係を有しないことを確認するため、石巻市管轄警察署（石巻警察署・河北警察 署）に個人情報を提供して照会しておりますので、あらかじめご承知おきいただいた上で、上記の生年月日、性別をもれなく 正確にご記入ください。虚偽の記載をされた場合は、登録取消しとなる場合がありますので、ご注意ください。番号 構 成 員 名 代表者職名 代表者氏名 郵便番号 電話番号 ＦＡＸ番号 本社所在地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 平成 年 月 日現在
事業協同組合等構成員名簿
商号又は名称 所 在 地様 式 名 個人事業税 納 税 証 明 書 （ 直 近 一 年 分 ） 又 は こ れ の 写 し 法人市区町村 民税 固定資産税 3 4 No 様 式 名 有
提出書類チェック表（物品購入・役務提供） ←
（いずれかに○をすること） ※ 確認欄の有無に○を付してください。 商号又は名称 No 法 人 個 人 確認欄 1 有 返信用封筒（８２円切手を貼ること。） ※住所及び宛名を記載すること。 有 無 無 無 有 確認欄 2 物 品 役 務 無 7 物品業種コード表 役務業種コード表 無 身分（身元）証明書 又はこれの写し 国 税 個 人 法人税 消費税及び地 方消費税 有 法 人 一般競争（指名競争）参加資格審査申請 書（物品購入・役務提供） 有 個 人 有 有 無 登 録 す る 所 在 地 本 社 の 所 在 地 登記事項証明書（商 業登記簿謄本等）又 はこれの写し 所得税 消費税及び 地方消費税 無 法人事業税※不足書類がないか、もう一度確認を
した上で、提出されますようお願いい
たします。
12 市 区 町 村 税 法 人 有 無 印鑑証明書又はこ れの写し（実印） 10 使用印鑑届 有 提出書類チェック表 (本紙) 無 有 無 無 都 道 府 県 税 有 無 9 5 承認を受けようとする業種に関し、法律 上資格・免許等を必要とする場合、その 資格・免許等の写し 無 無 石巻市競争入札参加資格審査申請委任状 ※行政書士等が代理申請する場合のみ必要 印鑑登録証明書又は これの写し（実印） 有 8 市区町村民税 固定資産税 国民健康保険 税 13 Ａ４判フラットファイル（縦型） ・物品購入 黄色 ・役務提供 緑色 ※表紙及び背表紙に商号又は名称を記載 すること。 6 11 競争入札参加資格申請入力票 無 委任状 有 構成員名簿 （事業協同組合等のみ） 有別添２
