精神障害者の治療中断予防のための
リスクアセスメント
【運用マニュアル】
平成３０年９月
福井県丹南健康福祉センター
「精神障害者の治療中断予防のための支援体制づくり事業ワーキング」
も く じ
１ 目
的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２ 目
標 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３ 支 援 体 制 図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４ 運 用 規 準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
１）運用地域 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２）運用開始時期 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３）実施方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４）実施手順 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
５）個人情報の取扱い ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
６）運用に関する留意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５ 資
料
・精神障害者の治療中断リスクアセスメント票 ・・・・・・・・・・４
・精神障害者の治療中断リスクアセスメント票の
アセスメント項目・適用例・考え方 ・・・・・・・・・・・・・・６
１ 目 的
精神障害者が、必要な治療を継続しながら地域で安定した生活を送ることができる。
２ 目 標
１）関係機関が適切にアセスメントする
各関係機関が、治療中断を未然に防ぐため、
「治療中断リスクアセスメント票」を
必要時に活用し、リスクアセスメント（モニタリング含む）ができ、適切な支援が
できる。
２）関係機関が連携して支援する
各関係機関が、精神障害者の治療中断リスクアセスメント票を活用し、関係機関の
相互の情報共有ができ、連携してチームで関わることができる。
３ 支援体制図
「精神障害者の治療中断予防のためのリスクアセスメント票」は、関係機関が、精神障害者の 治療中断のリスクをアセスメントするための共通の指標である。 関係機関が、精神障害者の状況や背景を的確に把握し、立場の異なる関係機関相互の円滑な 情報共有を図るとともに、共通認識の上でケース対応に取り組むためのツールである。 精神科クリニック 精神科病院 訪問看護ステーション 障害福祉サービス 事業所等 相談支援事業所等 健康福祉センター （丹南） 市町 （障害福祉担当課） 個別サービス計画等 サービス等利用計画等 訪問看護計画等 障害認定調査等 措置退院後支援計画等 入院計画等 治療計画等 １ 治療中断 リスクアセスメント票 ケア会議等リスクアセス メント票
４ 運用規準
１）運用地域
丹南地域（鯖江市、越前市、池田町、越前町、南越前町）
※ただし、丹南地域以外への情報提供も可能とする。
２）運用開始時期
平成３０年９月～
３）実施方法
（１）支援を受ける対象者
原則、国際疾病分類ＩＣＤ－１０によるＦ２・Ｆ３で、継続した精神科治療が
必要な精神障害者
・統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害（Ｆ２０－Ｆ２９）
・気分[感情]障害（Ｆ３０－Ｆ３９）
※ただし、上記以外の精神障害者への使用も可能とする。
（２）支援を提供する関係機関の担当者
・精神科医療機関
・相談支援事業所
・訪問看護ステーション
・その他の関係機関
（３）実施時期
・入院時
・退院時
・モニタリング時（必要に応じて）等
＜リスクアセスメント票の活用例＞
入院前 入院中 退院後 地 域 の 関 係 機 関 医 療 機 関 （相談支援事業所） サービス等利用計画 個別支援計画等 （訪問看護ステーション） 訪問看護計画等 （保健所） 措置入院患者の 退院後支援計画 モニタリング ケア会議等 入院計画 リスクアセス メント票 退院前 カンファ レンス ２ 治療計画 リスクアセス メント票 リスクアセス メント票 リスクアセス メント票 リスクアセス メント票 リスクアセス メント票 リスクアセス メント票４）実施手順
（１）患者・家族との面接や関係機関からの情報収集等により、治療中断を引き起こす
と思われるリスク要因についての状況を把握する。
（２）各アセスメント項目について、該当する点数（１～１０点）を記入する。
（３）各アセスメント項目の合計点数を記入し、リスクの程度を評価する。
・小項目別による評価
・①～⑤の大項目別による評価（チャートグラフシートあり）
・項目の総合計点数による評価
（４）記入したリスクアセスメント票は、関係機関と共有して活用する。
※ケース会議での活用や退院支援情報共有シートに添付し共有する等。
５）個人情報の取扱い
個人情報保護の観点から、個人情報の取扱いには十分に留意する。
（１）支援対象者およびその家族の情報を関係機関に提供する際は、原則として事前に
同意を得る。
（２）本事業で知り得た支援対象者およびその家族の情報は適切に管理し、第三者に漏
らさない。
（３）個人情報の提供は必要最小限とし、目的以外には決して利用しない。
６）運用に関する留意事項
（１）このリスクアセスメント票は、対象者のアセスメントをするための補助的指標
であり、定期的な概況把握や目安として、関係機関が継続した支援を行う上で
の参考として活用することとする。
（２）措置入院者については、
「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関する
ガイドライン」
※により支援する。
このリスクアセスメント票は、
「地方公共団体による精神障害者の退院後支援に
関するガイドライン」を補完するものとする。
（３）このリスクアセスメント票は、医療保護入院者の退院促進に関する支援におい
て活用できる。
（４）運用状況について定期的に検証し、必要な見直しを行う。
３1 ① 1 0 （ 5 ） 2 5 （ 3 ） 3 5 （3） ②1 0 4 2 ５ 3 6 2 (1 ) 7 1 8 2 ③1 0 9 2 1 0 1 1 1 2 (1 ) 1 2 1 1 3 1 1 4 1 1 5 1 1 6 1 ④1 0 1 7 3 1 8 4 1 9 1 2 0 2 (1 ) ⑤1 0 50 記 入 者 □相談支援事業所・居宅介護支援事業所 □訪問看護ステーション □就労支援事業所 □市町 □丹南健康福祉センター □その他 【地域の社会資源・関係機関】 社会資源の利用なし 地域の支援者とつながっていない。地域で利用している（利用 予定）サービスがない。※サービスを利用しているが不足して いる場合は１点。 家族等の理解 ・ 受容なし 家族が病気や治療の必要性について理解できていない。家族 が本人との関わりを拒否する傾向にある。 家族等の支援者なし 家族等支援者がいない、支援してもらえる状況にない。家族や 親戚等と音信普通。支援者が遠距離で協力が得られにくい。 家族への被害妄想や暴言・暴力等があり、家族が支援しにく い。 近隣住民との 関係不良 近隣者とのトラブルがある。近隣者が対象者を理解していな い。拒否的。 経済困難 一定の収入がない、生活が困窮している等、何らかの経済的 な問題がある。 ひとり暮らし 同居者がいない。 住所不定者 居住地が決まっていない。一時滞在者。 通院困難 通院手段がない。遠い。職場の理解が得られない。仕事や学 校を休むことができない。 ＡＤＬの低下 日常生活動作（食事・排泄・入浴・整容・衣・移動等）に関する支援が必要である。 不規則な生活 不眠。睡眠リズムが崩れている。 Ｉ ＡＤＬの低下 手段的日常生活動作（買物や掃除等の家事、金銭管理、交通 機関・電話の利用等）ができない。（服薬管理は６で評価。）※支 援があればできる場合は１点。 妄想・幻聴・幻覚等により行動が左右されている。 身体疾患による 影響あり コントロール不良な疾患がある。精神治療に影響を及ぼす疾 患・合併症がある。倦怠感や疲労感がある。 治療の 理解・ 受容なし 治療内容の理解が不十分。受診や治療の必要性を理解してい ない。治療について納得していない。薬や病院に悪いイメージ を持っている。治療効果を感じていない。※受診の必要性のみ 理解できている場合は３点。 ② 病気や 治療内容 の理解 ・ 受容 小 計 治療中断歴あり ※受診予定日から 1 ヶ 月 経過しても 受診しない。 主剤内服を１ ヶ 月以上 中断している 。 過去３年または５年以内に１回でも治療中断したことがある。医 師からの指示中止は含まない。） ※３年以内１０点。５年以内５点。 ① 治療 中断歴 病気の 理解・ 受容なし 病気の理解が不十分。病識や病感がない。 ※病識はないが病感がある場合は３点。 大項目 小 項 目 （ 以下のよ う なこ とがあれば該当 ）適用例 点 数 / / / 備考 精神障害者の治療中断リスクアセスメント票 患者氏名 生年月日 診断名 最終入院 形態・ 期間 措置 ・ 医療保護 ・ 任意 医療機関 ⑤ 支援状況 治療の副作用あり 現在またはこれまでに副作用が出現した経験がある。副作用に関する不安がある。 服薬管理能力なし 薬の飲み方・時間や分量などが分からない。服薬管理支援者がいない。※支援があればできる場合は１点。 拒薬あり 薬を飲まない、捨てる、吐く等の行為あり。自己判断で減薬する。 精神症状による 影響あり 小 計 意思疎通困難 日本語の理解が得られない。※外国人、知的・言語・聴覚障害等 各 項 目 の 合 計 点 数 ③ 治療状況 ・ 精神症状 小 計 ④ 本人の 生活能力 ・ 状況 小 計 【2018.3】 丹南健康福祉センター ４
患者氏名 アセスメント大項目 小項目番号アセスメント 最大点数 / / / ①治療中断歴 1 10 ②病気や治療内容の理解・受容 2～3 10 ③治療状況・精神症状 4～8 10 ④本人の生活能力・状況 9～16 10 ⑤支援状況 17～20 10 50
精神障害者の治療中断リスクアセスメント評価
合計 （備考） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ①治療中断 歴 1 ②病気や治 療内容の理 解・受容 2～ 3 ③治療状 況・精神症 状 4～8 ④本人の生 活能力・状 況 9～16 ⑤支援状況 17～20 ハイリスク ○○ ○○ ○○ ５精神障害者の治療中断リスクアセスメント票のアセスメント項目・適用例・考え方
１）大項目：５項目（①～⑤）
大項目
小項目番号
最大点数
① 治療中断歴
１
１０
② 病気や治療内容の理解・受容
２～３
１０
③ 治療状況・精神症状
４～８
１０
④ 本人の生活能力・状況
９～１６
１０
⑤ 支援状況
１７～２０
１０
２）小項目：下記２０項目
小項目 （点数） 適用例 （以下のようなことがあれば該当） 考え方 １ 治療中断歴あり （１０点 or ５点） ※受診予定日から 1 ヶ 月経過しても受診しな い。主剤内服を１ヶ月以 上中断している。 過去３年または５年以内に１ 回でも治療中断したことがあ る。（医師からの治療指示中止 は含まない。） ※３年以内１０点。５年以内 ５点。 過去に治療中断歴がある場 合、再度中断する可能性が高 い。支援方法を検討する上 で、中断した理由についても アセスメントする必要があ る。 ２ 病気の理解・受容なし （５点 or ３点） 病気の理解が不十分。病識や 病感がない。 ※病識はないが病感はある場 合は３点。 アドヒアランスが不良であ ると服薬の自己中断の可能 性が高いと考えられる。 ３ 治療の理解・受容なし （５点 or ３点） 治療内容の理解が不十分。受 診や治療の必要性を理解して いない。治療について納得し ていない。薬や病院に悪いイ メージを持っている。治療効 果を感じていない。 ※受診の必要性のみ理解でき ている場合は３点。 ４ 治療の副作用あり （２点） 現在またはこれまでに副作用 が出現した経験がある。副作 用に関する不安がある。 副作用の経験がある場合、副 作用について過度の不安を 感じ、服薬継続が困難になっ たり、自己中断してしまうこ とがある。 ５ 拒薬あり （３点） 薬を飲まない、捨てる、吐く などの行為がある。自己判断 で減薬する。 一時の行動であっても長期 にわたる治療中断につなが る可能性があり、行動に注意 ６６ 服薬管理能力なし （２点） 薬の飲み方・時間や分量など が分からない。服薬管理支援 者がいない。 ※支援があればできる場合は １点。 していく必要がある。家族や 関係者でどの程度服薬支援 できるか把握する必要があ る。 ７ 身体疾患による影響あ り （１点） コントロール不良な疾患があ る。精神治療に影響を及ぼす 疾患・合併症がある。倦怠感 や疲労感がある。 合併症や内服している薬の 副作用が精神治療に悪影響 を及ぼす治療中断につなが る可能性があるため、コント ロールが確実に行われてい るか確認する必要がある。 ８ 精神症状による影響あ り （２点） 妄想・幻聴・幻覚等により行 動が左右されている。 精神症状に左右されて拒薬 行動を起こす可能性がある。 ９ 不規則な生活 （２点） 不眠。睡眠リズムが崩れてい る。 生活が不規則だと、服薬する 時間が定まりにくく、服薬を 忘れる可能性が高い。服薬が 習慣化しないことは飲み忘 れにつながり、服薬中断のリ スクが高いと考えられる。 10 ＡＤＬの低下 （１点） 日常生活動作（食事・排泄・ 入浴・整容・衣・移動等）に 関する支援が必要である。 能力の低下により、自力でで きることが少なくなり、服薬 管理や通院などに影響がで てくる。 11 ＩＡＤＬの低下 （２点 or １点） 手段的日常生活動作（買物や 掃除等の家事、金銭管理、交 通機関・電話の利用等）がで きない。（服薬管理は６で評 価。） ※支援があればできる場合は １点。 12 通院困難 （１点） 通院手段がない。遠い。職場 の理解が得られない。仕事や 学校を休むことができない。 通院に関する問題が退院後 の服薬継続を困難にさせる 場合がある。 13 経済困難 （１点） 一定の収入がない、生活が困 窮している等、何らかの経済 的な問題がある。 医療費や交通費が払えずに 治療が中断してしまうなど のリスクが考えられる。 ７
14 意志疎通困難 （１点） 日本語の理解が得られない。 ＊外国人、知的障害、言語障 害、聴覚障害等 個人差が大きいが、日本語の 理解が十分できず服薬の重 要性を伝えることが困難で あったり、習慣の違い等もあ ることから、意思疎通が困難 な人は服薬中断のリスクが あると考えられる。 15 住所不定者 （１点） 居住地が決まっていない。 一時滞在者。 住所不定者の場合、継続的な 服薬習慣を維持できない場 合も多く、治療中断のハイリ スク因子と考えられる。 16 ひとり暮らし （１点） 同居者がいない。 支援者がいないと、日常生活 が不規則になったり、服薬の 飲み忘れが生じやすい。 支援可能な人がいるか、どの 程度の支援が可能なのかを 把握する必要がある。 単身や別居でも支援者にな る人がいるとよい。 17 家族等の支援者なし （３点） 家族等支援者がいない。支援 してもらえる状況にない。家 族や親戚と音信不通。支援者 が遠距離のため協力が得られ にくい。家族への被害妄想や 暴言・暴力等があり、家族が 支援しにくい。 18 家族等の理解・受容なし （４点） 家族が本人との関わりを拒否 す る傾 向にあ る。 家族が 病 気・治療の必要性について理 解できていない。 19 近隣住民との関係不良 （１点） 近隣とのトラブルがある。 近隣者が対象者を理解してい ない。拒否的。 近隣との関係性が精神症状 に影響を及ぼす可能性があ る。また、精神症状により人 間関係を良好に保つことが できずトラブルを起こす可 能性がある。 20 社会資源の利用なし （２点 or １点） 地域の支援者とつながってい ない。地域で利用している（利 用予定）サービスがない ※サービスを利用しているが 不足している場合は１点。 サービス機関等の支援者が いることで、服薬中断や症状 悪化に早期に気づき対応す ることができる。 ８
