事例３
○事例の概要
事例 № 氏名 性別 年齢 要介護 状態区分 事例概要 キーパーソン ３ 東京 太郎 男性 ７９歳 要介護３ 独居で認知症、既往歴が多いケース 長女 （別居）○事例の構成
シート名等 シート等の概要 頁 基本情報シート １ 基本情報シート （CM 提出） 介護支援専門員が保険者へ提出する事前資 料 123 ２ 面談ポイントシート （基本情報シート） １に対する保険者の事前質問整理シート※ 125 ３ 基本情報シート（面談後） ２で整理した質問に対する面談時の介護支 援専門員の回答を１に反映したもの 126 リ・アセスメント支援シート ４ リ・アセスメント支援シート （CM 提出） 介護支援専門員が保険者へ提出する事前資 料 129 ５ 面談ポイントシート （リ・アセスメント支援シート） ４に対する保険者の事前質問整理シート※ 133 ６ リ・アセスメント支援シート （面談後） ５で整理した質問に対する面談時の介護支 援専門員の回答を４に反映したもの 138 第２表 ７ ケアプラン第２表の 主な修正点の解説 ８から１１への主な修正点の解説 142 ８ 第２表（現行） 自己点検前の現行のケアプラン第２表 144 ９ 第２表（CM 提出） 自己点検後のケアプラン第 2 表で、介護支 援専門員が保険者へ提出する事前資料 145 10 面談ポイントシート （ケアプラン第 2 表） ９に対する保険者の事前質問整理シート※ 149 11 第２表（面談後） 保険者面談後のケアプラン第 2 表 １０で整理した質問に対する面談時の介護 支援専門員の回答を９に反映したもの 151 ※ 本事例では、面談ポイントシートに保険者の質問に対する面談時の介護支援専門員の回答 を参考に記載している。事
例
３
事例 3 東京太郎
「基本情報シート」の点検の流れ
（保険者の面談前準備） 1 シートの上から順に読解を進め、確認を要する部分については、「面談ポイントシート」の 「質問」欄に記入しておく（125 頁参照）。 （面談） 2 質問について介護支援専門員から得た回答を基本情報シートに追加記入する（126 頁参照）。※ 太線内は保険者が確認した部分を示し ている。 ※ 「基Ｑ 」は、面談ポイントシートの Ｑ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。 . 自宅 ※※※－※※※－※※※※ 携帯 ○○○－○○○○－○○○○ 東京都○○市○○二丁目２番２号 連絡先 実施場所 2 2 2 要介護状態区分 家 族 情 報 ・ 緊 急 連 絡 先 同・別 千葉 花子 氏名 同・別 ふりがな E-ma il 世帯 独居 ・高齢者のみ・他（ 人暮らし） F A X
東京都○○市○○一丁目１－１
現住所 自宅・病院・施設・他（ ）基本情報シート
とうきょう たろう 本人・家族・他（ ） 他 （ ） 相談 者氏名 受付日 続柄 受付対応者 家 族 状 況 （ ジ ェ ノ グ ラ ム ） 初回 理由 男・女 2 2２ 〒○○○－○○○○ とう きょうと○○し○○１ちょうめ１－１ 79歳 作 成日 作 成者 平成2 6 年1 月6 日現在 鈴木 梅子 来所・電話・他（引継） 携帯T E L 自宅T E L 2 鈴木 梅子 000-0000 長女 続柄 緊急 の連 絡先 1 同・別 同・別 住所 介護者 主 同居・別居 同・別 受付方法 実施年月日 平 成 25年 7月 15日 2 更新 状態の変化 退院 退所 被保険者番号 性別 介護３ 22 利用者氏名東京 太郎
千葉 花子 平 成 24年 12月 19日 前回 アセスメント状況 生年月日 明・大・昭 ９年 １０月 ×日 生 活歴 利用者の職歴について、 長女は「仕 事をしている父親を見た ことがな い。」と言っている。 20 代で結婚しアパート を経営して いたが、管理人の業務は 全て妻が 行っていた。 ｢病院に行く。｣と言い、 毎日のよう に病院に通っていたが、 妄想性障害 で精神病院に1 ヶ月程、 強制入院し ていたこともある。 競馬に出かけては、馬主 であるなど 事実と異なる大きな話を して、周囲 の人におごっていた。 長女によると、「両親は 仲が悪く、 母は父に対して食事の用 意を十分に しなかった。」とのこと 。 専らテレビなどから、 天気情報を得ている。 情報収集源・情報活用状況 買い物。 大学ノートを1, 000冊 以上買っているがほと んど新品。 Ｈ16に妻が死亡 してから、別居している長女以外に 家族はいない。 特記 事項 趣味・好きなこと 住 居 の 状 況 住居 戸建（平屋・２階建以上）・ア パート・マンション・公営住宅（ ）階・他（ 2 階部分を貸家にしている。 ） 和式・洋式・ウオシュレット 改修の必要性 （ 無 ・ 有 ） 冷暖房は電気代が5 万円になった事もあ り、長女が冷暖房器具をとり外した。 （ ） 生 活 状 況 エレベーター 無・有 所有形態 持ち家・貸家 トイレ 住居に対する特記事項 79 46 妻 ：H 16 66 歳で 死亡 仏壇 ベッド T V 本棚 机 冷蔵 机 トイレ 浴室 （未使 用） 猫トイレ 44 洗 面 所 浴室は非常に広いが、段差 等 があり、安全な使用が困難 な ため、現在使用していない 。 流 し 台 玄関 和室6 畳 和室 （住宅間取図）基
Ｑ
１
基
Ｑ
２
16 14 基本(1)事
例
３
※ 太線内は保険者が確認した部分を示し ている。 ※ 「基Ｑ 」は、面談ポイントシートの Ｑ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。 定期通院 ２か月に１回 受診状況 定期通院 治 療 ・ 経 観 ・ 他 定期通院 経過観察中。（主治医確認済） 経過観察中。（主治医確認済） 内服治療中。（主治医確認済） 内服治療中。（主治医確認済） 定期通院 ２か月に１回 ２か月に１回 治 療 ・ 経 観 ・ 他 ２か月に１回 ℡ 000－ 0000-0000 治療内容 ２か月に１回 定期通院 内服治療中。（主治医確認済） ℡ 000－ 0000-0000 手術歴あり。 手術歴あり。 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 ℡ 000－ 0000-0000 ○ ℡ 000－ 0000-0000 不明 サービス種別 訪問介護 緑内障 特 記 事 項 不明 不明 糖尿病 連絡先 担当者 事業 者・ボランティア団体等 ℡ ○ 不明 H22 高血圧 うっ血性心不全 頻度 3 ／月・週 不明 B1 B2 病名 経過 J 2 A 1 有（ ） Ⅲa 主治医意見書 障害等名（ ） 公費医療等 障害等 担当者名 生活保護 身障（ 種 級） 厚生年金 他（ ） J 2 A 1 不明 国保 社保 共済 経済状況 難病（ ） 不明 利 用 者 の 被 保 険 者 情 報 金銭管理者 精神（ 級） 無 有（ ） 収 入 額 ・ 支 出 額 国民年金 障害 年金 ～ 有効期限 病 歴 Ｙ氏 Ｗ氏 利 用 し て い る サ ー ビ ス 白内障 発症時期 認定調査票 認定調査票 Ⅱb Ⅱa Ⅰ 自立 J 1 Ⅲa 審査会の意見 療育（ 度 ） 医療機関・医師名（主治医・意見作成者に○）・連絡先 障害高齢者の日常生活自立度 他（ 家賃収入 ） 認 定 情 報 遺族年金 （ 1 0 5 万円/ 年) 約8 万5 千円／月 無 C2 C1 B1 B2 M C2 Ⅲb C1 Ⅳ M A2 A2 T 病院 I 医師 J 1 主治医意見書 自 立 自立 家族（ 長 女 ） 利 用 者 の 要 望 T 病院 I 医師 収入 本人 ℡ 000－ 0000-0000 T 病院 I 医師 ○ ℡ 認知症( ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型 ) 支出 （不明 ／月） 認知症高齢者の日常生活自立度 長女と病院で待ち合わせをし、長 女付き添いのもと受診している。 T 病院 I 医師 ○ 不明 妄想性障害 ○ T 病院 I 医師 ・今まで母と仲が悪く苦労したので、今が 一番幸せだと思うため、このまま過ご させてあげたい。 ・今の状態( 好きなように買い物に出かけた り、寝たいときに寝たり出来る生活) を継続させてあげたい。 自立 Ⅲb ・白内障で目が見えにくいことが生活の中 で困っている。（本人) ・糖尿病で医師からインスリン注射を勧め られているが出来るだけ服薬でコント ロールし管理していきたい。（長女） ・本人が出来ること( 買い物や最低限の身の 回りの事) を続けられるようにしたい。 （長女） Ⅰ Ⅱa Ⅱb ・今のまま、このままでいたい。 Ⅳ 他（ ） ふりがな とうきょう たろう
基本情報シート
利用者氏名東京 太郎
支援 ２ 介護１ 介護２ 支給限度額等 医療保険 後期高齢 介護保険 介護４ 介護３ 認定日 申請中 支援１ 介護５ 作成 者 鈴木 梅子 平成2 5 年 1 月 9 日 作成 日 平成26年1月6日現在 無 26, 750 単 位 ／ 月 特になし 平 成 25年 2月 1日 平 成 26年 1月 31日 ／月・週 ／月・週 主 訴 相 談 内 容 家 要 族 望 の 000- 0000-0002 ／月・週 ／月・週 4 ／月・週 デイサービスセンターＷ 4 ／月・週 訪問介護 認知症対応型通所介護 000- 0000-0003 Ｙ訪 問介護事業所 000- 0000-0001 Ａ氏 訪問 介護センターＡ 基本 (2)事
例
※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。 ※ 「基Ａ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。 . 自宅 ※※※－※※※－※※※※ 携帯 ○○○－○○○○－○○○○ 東京都○○市○○二丁目２番２号 連絡先 実施場所 2 22 要介護状態区分 家 族 情 報 ・ 緊 急 連 絡 先 同・別 千葉 花子 氏名 同・別 ふりがな E-m a il 世帯 独居・高齢者のみ・他（ 人暮らし） F AX
東京都○○市○○一丁目１－１
現住所 自宅・病院・施設・他（ ） 〒○○○－○○○○ とうきょうと○○し○○１ちょうめ１－１基本情報シート
とうきょう たろう 本人・家族・他（ ） 他（ ） 相談者氏名 受付日 79歳 続柄 受付対応者 男・女 2 2２ 来所・電話・他（引継） 携帯T E L 自宅T E L 2 鈴木 梅子 000-0000 家 族 状 況 （ ジ ェ ノ グ ラ ム ） 初回 理由 作成日 作成者 平成2 6 年1 月2 0 日現在 鈴木 梅子 緊急の 連絡先 1 住所 介護者 主 同居・別居 同・別 長女 続柄 同・別 同・別 受付方法 実施年月日 平 成 25年 7月 15日 2 更新 状態の変化 退院 退所 被保険者番号 性別 介護３ 2 2 利用者氏名東京 太郎
千葉 花子 平 成 24年 12月 19日 前回アセスメント状況 生年月日 明・大・昭 ９年 １０月 ×日 Ｈ1 6 に妻が死亡してから、別居している長女以外に 家族はいない。 特記 事項 趣味・好きなこと （ ） 生活歴 利用者の職歴について、長女は「仕 事をしている父親を見たことがな い。」と言っている。 20 代で結婚しアパートを経営してい たが、管理人の業務は全て妻が行っ ていた。 ｢病院に行く。｣と言い、毎日のよう に病院に通っていたが、妄想性障害 で精神病院に1 ヶ月程、強制入院し ていたこともある。 競馬に出かけては、馬主であるなど 事実と異なる大きな話をして、周囲 の人におごっていた。 長女によると、「両親は仲が悪く、 母は父に対して食事の用意を十分に しなかった。」とのこと。 専らテレビなどから、 天気情報を得ている。 情報収集源・情報活用状況 買い物。 大学ノートを1 ,0 0 0 冊 以上買っているがほと んど新品。 美術 の 本 、 地 図 等 、 凝 り だ す と 本 を 何 冊 も 買 う 。 住 居 の 状 況 住居 戸建（平屋・２階建以上）・アパート・マンション・公営住宅（ ）階・他（ 2 階部分を貸家にしている。 ） 和式・洋式・ウオシュレット 改修の必要性 （ 無 ・ 有 ） 冷暖房は電気代が５万円になった事もあ り、長女が冷暖房器具をとり外した。 冬は 寒 い の で 自 宅 に い る 際 に は 布 団 に も ぐ っ て い る 。 生 活 状 況 エレベーター 無・有 所有形態 持ち家・貸家 トイレ 住居に対する特記事項 仏壇 ベッド T V 本棚 机 冷蔵 机 トイレ 浴室 （未使用） 猫トイレ 洗 面 所 浴室は非常に広いが、段差等 があり、安全な使用が困難な ため、現在使用していない。 流 し 台 玄関 和室6 畳 和室 （住宅間取図）基
Ａ
１
基
Ａ
２
79 46 妻 ： H 16 6 6 歳 で 死亡 44 16 14※ 太線内は介護支援専門員が回答し た部分を示している。 ※ 「基Ａ 」は、面談ポイントシー トのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。 訪問介護 認知症対応型通所介護 000- 0000-0003 Ｙ訪 問介護事業所 000- 0000-0001 Ａ氏 訪問 介護センターＡ 000- 0000-0002 ／月・週 ／月・週 4 ／月・週 デイサービスセンターＷ 4 ／月・週 作成日 平成26年1月20日現在 ／月・週 ／月・週 主 訴 相 談 内 容 家 族 の 要 望 医療保険 後期高齢 介護保険 作成 者 鈴木 梅子 平成2 5 年 1 月 9 日 支給限度額等 介護４ 介護３ 認定日 申請中 支援１ 介護５ ふりがな とうきょう たろう
基本情報シート
利用者氏名東京 太郎
支援 ２ 介護１ 介護２ ・今まで母と仲が悪く苦労したので、今が 一番幸せだと思うため、このまま過ご させてあげたい。 ・今の状態( 好きなように買い物に出かけた り、寝たいときに寝たり出来る生活) を継続させてあげたい。 自立 Ⅲb ・白内障で目が見えにくいことが生活の中 で困っている。（本人) ・糖尿病で医師からインスリン注射を勧め られているが出来るだけ服薬でコント ロールし管理していきたい。（長女） ・本人が出来ること( 買い物や最低限の身の 回りの事) を続けられるようにしたい。 （長女） Ⅰ Ⅱa Ⅱb ・今のまま、このままでいたい。 Ⅳ 認知症高齢者の日常生活自立度 長女と病院で待ち合わせをし、長 女付き添いのもと受診している。 T 病院 I 医師 ○ 不明 妄想性障害 ○ T 病院 I 医師 他（ ） 利 用 者 の 要 望 T 病院 I 医師 収入 本人 ℡ 000－ 0000-0000 T 病院 I 医師 ○ ℡ 認知症( ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型 ) M A2 A2 T 病院 I 医師 J 1 主治医意見書 自 立 自立 家族（ 長 女 ） C2 C1 B1 B2 M C2 Ⅲb C1 Ⅳ 審査会の意見 療育（ 度 ） 医療機関・医師名（主治医・意見作成者に○）・連絡先 障害高齢者の日常生活自立度 他（ 家賃収入 ） 認 定 情 報 遺族年金 ( 1 0 5 万円/ 年) 約8 万5 千円／月 無 支出 Ⅱb Ⅱa Ⅰ 自立 J 1 Ⅲa 26, 750 単 位 ／ 月 特になし 平 成 25年 2月 1日 平 成 26年 1月 31日 ～ 有効期限 病 歴 Ｙ氏 Ｗ氏 利 用 し て い る サ ー ビ ス 白内障 発症時期 不明 利 用 者 の 被 保 険 者 情 報 金銭管理者 精神（ 級） 無 有（ ） 収 入 額 ・ 支 出 額 国民年金 障害 年金 厚生年金 他（ ） 不明 国保 社保 共済 経済状況 難病（ ） 障害等名（ ） 公費医療等 （不明 ／月） 無 障害等 担当者名 生活保護 身障（ 種 級） J 2 A 1 認定調査票 B 1 B 2 病名 経過 J 2 A 1 有（ ） Ⅲa 主治医意見書 認定調査票 担当者 事業 者・ボランティア団体等 ℡ ○ 不明 H22 高血圧 うっ血性心不全 不明 不明 サービス種別 訪問介護 緑内障 特 記 事 項 不明 頻度 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 治 療 ・ 経 観 ・ 他 3 ／月・週 不明 糖尿病 連絡先 手術歴あり。 手術歴あり。 ℡ 000－ 0000-0000 ○ ℡ 000－ 0000-0000 ２か月に１回 ２か月に１回 治 療 ・ 経 観 ・ 他 ２か月に１回 ℡ 000－ 0000-0000 治療内容 ２か月に１回 定期通院 内服治療中。（主治医確認済） ℡ 000－ 0000-0000 ２か月に１回 受診状況 定期通院 治 療 ・ 経 観 ・ 他 定期通院 経過観察中。（主治医確認済） 経過観察中。（主治医確認済） 内服治療中。（主治医確認済） 内服治療中。（主治医確認済） 定期通院 定期通院 基本 (2)事
例
３
事例 3 東京太郎
「リ・アセスメント支援シート」の点検の流れ
（「状態」は縦に、それ以外は横に点検） （保険者の面談前準備） 1 まず、「状態」欄を上から順に読解していき、確認を要する部分については「面談ポイント シート」の「質問」欄に記入しておく（133 頁参照）。 2 次にアセスメント項目ごとに①「問題（困りごと）」、②「意向、意見、判断」、③「生活全 般の解決すべき課題（ニーズ）（整理前）」の順に読解を進め、確認を要する部分については「面 談ポイントシート」の「質問」欄に記入しておく（133 頁参照）。 3 最後に「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）（整理後）」とそれに対する優先順位を読解し、 確認を要する部分については「面談ポイントシート」の「質問」欄に記入しておく（136 頁参照）。 （面談） 4 「状態」の「質問」について介護支援専門員から得た回答を「リ・アセスメント支援シート」 に追加記入する。修正が必要な場合は、その場で修正する。 5 ①「問題（困りごと）」、②「意向・意見・判断」、③「生活全般の解決すべき課題（ニーズ） （整理前）」の「質問」について介護支援専門員から得た回答を「リ・アセスメント支援シート」 に追加記入する。修正が必要な場合は、その場で修正する。 6 「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）（整理後）」とそれに対する優先順位について、介護 支援専門員から得た回答を「リ・アセスメント支援シート」に追加記入する。修正が必要な 場合は、その場で修正する。※ 太線内は保険者が確認した部分を示している。 ※ 「リＱ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。 見当識 無関心 美術館を持っている、資産が３兆円、北海道に牧場を持っている、ビ ルや不動産があると話す。独語あり。ノートに意味不明な字（億、兆 単位でお金が入る等。）を書いている。 無 妄想 幻覚 せん妄 暴行 徘徊 不潔 行為 介護 抵抗 夜間 不穏 異食 行為 特別な場合以 外はできる できる 通じる 時々 通じる 自立 軽度 中度 ・「ありがとう」と感謝の気持ちを伝える事ができる。 ・怒鳴ったり怒ることなく過ごすことができる。 重度 判断力・短期記憶力の低下あり。 はい、いいえで答えられる。 困難 興奮 多動 「ここだけの話、心臓に病気があるので病院に行っ て入院しなくてはいけない。」（本人） 無 話しているうちに会話が違う内容（ビルを 所有しているなど）になってしまう。 困難 時々 できる できる 問題無 問題有 不定期 状 態 読書時は虫眼鏡を利用。 無有 本 人が見えなくて困っていると言うが実際は見えて いる（視力1 .2 と0 .6 ）と診断されている。（長女） 殆ど 見えない はっきり 見えない 問題無 眼鏡 問題なし 嫁ぎ先が大変なので実家に来ることが息抜きになっている。本 人は空想の多い性格だが、人に迷惑をかけている訳ではないの で仕方ないと思うようにしている。 ・長女は車で３０分ほどのところに住んでいるが大家の仕事があるので頻繁に通う ことができる。 ・同じ物を買って困るということはあるが、長女や近隣住民等、関係者や周囲の人 が適切に対応しているため、問題行動といえる状況に至らず穏やかに過ごすことが できている。 ・貸アパートの住民が「こんにちは」と声を掛けに来てくれる。
東京
太郎
リ・アセスメント支援シート
無 デイが無い日は布団の中で休んでいることが多いが、一度だけ一週間 行方不明になり福島で見つかったことがある。 常時可 日中 のみ可 夜間 のみ可 通常の声で会話可能 通じ ない 問題無 抑うつ 不安 殆ど 聞こえない はっきり 聞こえない 問題無 無有 対応難度 困難 無有 ・穏やかな性格で、話し方も穏やかなため、相手も穏やかな気持ちに なれる。 ・本人が居るだけでその場が和む。本人が気まずいと思う時は席をは ずすなど、場の空気を読むことが出来る。 ・緑内障、白内障の手術を受けたので、カレンダーや時計を見ること ができ、視力に関して日常生活が問題なく出来ている。 ３回／週程度（長女） 健康 高齢 病身 他 ＣＭ 判断 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ なし 利 用 者 目が見えないのが一番困る。（本 人） 利 用 者 家 族 実際は見えていると思うが、本人 は「見えない。」というので困 る。 ・視力に関しては判断が難しく、様々な原疾患による可能性が あるので、専門医を受診する必要がある。 ・周囲に気にかけてもらいたいのか見極める必要がある。 ・老眼鏡の使用を検討する必要がある。 阻 家 族 利 用 者 なし 毎日は来れないので心配で困る。 家 族 対応難度 意向の表明 失 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ ＣＭ 判断 なし ・寂しさを紛らわせるため、見守りの体制を築く必要がある。 ・いろいろな人に関わってもらいたい。 意向の度合 高 中 昼夜 逆転 利用者 意向 困難 実施中 検討中 不要 未検討 医師・ 専門職等 意見 低 家族 意向 利用者 意向 実施中 検討中 不要 未検討 行動障害 精神症状 ＣＭ 判断 心配だが常にそばにはいられない ので困る。 指示反応 利用者 意向 家族 意向 暴言 ・外来通院加療中であるが、認知症の増悪があり、見守りが必 要。（Ｔ病院Ｉ医師） 失 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 意思伝達 医師・ 専門職等 意見 低 維持・改善の要 素、利点 利用者名 認 知 と 行 動 意思決定 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 言語 維持・改善の要 素、利点 補聴器 認知障害 情緒・情動 問題（困りごと） 作成日 作成 者 聴力 ・目が見えない（チカチカする）ので寝ていたい。（本人） ・病院に行きたい。（本人） 失低 意向の度合 高 視力 平 成 26年 1月 6日 1 ・このまま、今の生活を続けたい。 ・「今の事を維持した方がいいね」 ・「気まぐれだから何か思い出しているから１人で大丈夫」 ・人に関わってもらいたい（長女代弁） 医師・ 専門職等 意見 ・認知症専門医の受診を検討する必要がある。 ・人と関わる機会と時間を増やす必要がある。 家族 意向 阻 意向の度合 失 失 低 意向の度合 高 対応難度 意向の表明 家 族 ・ 知 人 等 の 介 護 力 維持・改善の要 素、利点 介護者の 負担感 介護者の 健康 介護提供 意向の度合 高 中 低 なし 意向の表明 阻 阻 中 鈴木 梅子 阻 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 2 目のチカ チカを治 したい。 関連 整理後 優先 順位 なし 意向・意見・判断 ② ③ ⑧ いろいろ な人に関 わっても らう。 （長女代 弁） ③いろい ろな人に 関わって もらいた い。（長 女） ② ③ ⑧ ②へ統合 整理前 ②人に関 わっても らいた い。（長 女代弁） ① 意向の度合 ①目のチ カチカを 治した い。 高中 低 ・いろいろな人に関わってもらいたい。 なし 意向の表明 阻 失 困難 実施中 検討中 未検討 不要 中 意向の表明 中高 意向の表明 リ Ｑ ３ リ Ｑ ４ リ Ｑ ５ リ Ｑ ５ リ Ｑ 15事
例
３
※ 太線内は保険者が確認した部分 を示している。 ※ 「リＱ 」は、面談ポイントシ ートのＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。 薬 普 高 ・毎日、薬をきちんと飲むこ とができ て、インスリン注射をしない ですごして ほしい。 ・大げさに言うことを周りが うまく受け 流してほしい。 糖 尿 病 、 高 血 圧 、 う っ 血 性 心 不 全 の 薬 を朝 １ 回 ／ 日 、 ヘ ル パ ー 介 助 に よ り 服 用 中 。 有 無 少 ない 他 多い 排泄（尿） 意 向 の 度 合 ・血糖のコントロールをする 必要がある。 飲水 栄養状態 身長・体重 良 ペ ー ス ト 状 他 き ざ み かゆ 明太子と鮭のおにぎりとき まっている。 経管 摂取 （ k c a l／日・ 回／日・ ） 中低失 家 族 医師・ 専門職等 意見 利用者 意向 失 ・眼、心臓、腰も悪 いから困る。 ・血糖値が上がるの に食事や薬のことに ついて本人に気をつ けるように言っても 言うことを聞かない ので困る。 ・心配してほしくて 大げさに言うことが あるので困る。 意 向 の 表 明 状 態 問題（困りごと） 意向・意見・判断 主疾病( 症状 痛み等) 認知症、心不全、糖尿病、 妄想 利 用 者 阻 問題無 嚥下 障害有 68 中低 整理前 生 活 全 般 の 解 決 す べ き 課題 （ ニ ー ズ ） 関連 整理後 ④ ⑥ ④糖尿病 と上手に 付き合っ ていく。 22 24 10 家族 意向 優 先 順 位 ・ヘルパーの介助で拒否なく 服薬ができる。 ・体重の増減なく維持できて いる。 ・失禁なく排泄できる。 B M I= 22.0 2 54.3 k g 糖尿病と 上手に付 き合って いく。 3 なし 14 16 18 好き嫌いで食べられないもの（緑黄色野 菜）はある。 不 要 なし 20 阻 未検討 対 応 難 度 cm 有 21 2 4 日 回 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 20 意 向 の 度 合 高 ３回／日 困 難 実施中 検討中 ＣＭ 判断 意 向 の 表 明 作 成 日 平 成26年 1月 6日 ・眼、心臓、腰を治したい。 良好 歯は すべてないが、なんでも食べることができるの で本 人は困っていない。 全部 歯はすべてないが、歯医者さんが嫌いなた め、義歯を作っていない。
リ・アセスメント支援シート
作成者 鈴木 梅子 食事形態 （副食） 咀 嚼 問 題 有 不良 部分 義歯の有無等 無 食事形態 （主食） 常 食事摂取形態 口腔衛生 無 ３回／週・月 普通 多い 麻痺有 じょく瘡・ 皮膚の問題 入浴 麻痺・拘縮 無 157 普通 利用者名東京
太郎
健 康 状 態 重湯 食事量 体 重 は ５ ３ ． ４ ～ ５ ５ ． ６ の間 で 安 定 し て い る 。 睡眠時間帯 排泄（便） 維持・改善の 要素、利点 不良 ７００m l（デイ） 1 ,１００ｍｌ／日 医 師 指 示 量 ml ／日 飲水量 経口 摂取 常 少 ない と ろみ ペ ー ス ト 状 昼： 回 ・夜： 回 便秘無 治 療中 なし（デイ入浴介助時に確認） ・デイ サービスにてデイ職員の見守りにて入浴。 ・自宅 の風呂の管理が困難なため、１人で入浴することはない。 食事摂取 便 秘有 ・ 回 数 に 関 し て は 不 明 。 ・ 尿 は 元 々 少 な い 様 子 で 、 あ まり ト イ レ に い か な い が 失 禁 も な い 。 拘 縮有 リ Ｑ ６ リ Ｑ 15 リ・アセス( 2 )※ 太線内は保険者が確認した部分を示している。 ※ 「リＱ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。 一部介助 尿器 排泄（夜間） 排泄（失禁） トイレ P T 無 更衣・整容 一部介助 トイレ 利用者名 自立 排泄（排便） 自立 食事 自立 PT ベッド上 他（居間のテレビ前 ） パット 利 用 者 自宅風呂の使用は困難なため、デイサービスで介助浴。 全介助 全介助 一部介助 パット 利用者 意向 なし 一部介助 見守り 一部介助 見守り ベッド脇 見守り 全介助 献立 ゴミ出し 調理と片付け 火気管理 外出 作成日 意向の度合 意向の度合 高 中 I A D L 維持・改善の 要素、利点 掃除・洗濯 金銭管理 住環境 立位 移乗 歩行 維持・改善の 要素、利点 買物 服薬状況 自立 一部介助 A D L 食事場所 排泄（排尿） 入浴 寝返り 起上がり 食堂 尿器
東京
太郎
自立 自立 一部介助 自立 自立 自立 座位 使用機器 自立 一部介助 一部介助 一部介助 一部介助 一部介助 自立 一部介助 自立 自立 ＣＭ 判断 なし 医師・ 専門職等 意見 ・コンビニにいき、自分で商品を選び、買い物をすることができる。 ・協力してくれる家族や知人の存在がある。 対応難度 困難 ・糖尿病の食事管理が必要。 ・金銭管理の必要がある。 バスで病院だけは行ける。（病院で長女と待ち合わせ。） 自立 問題無 全介助 主治医に相談し、薬の服用は朝１回／日に調整してもらっ ている。ヘルパー介助。 ・糖尿病なのに、コンビニで同じ ものや甘いものばかり買って困 る。 ・金銭管理ができずに困る。 利 用 者 家 族 全介助 全介助 全介助 ガス台は撤去し, 火はない。 全介助 調理できない。 長女が主に行い、ヘルパーが援助。 問題有 一部介助 一部介助 全介助 全介助 自立 自立 杖 一部介助 歩行器 平 成 26年 1月 6日 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 家族 意向リ・アセスメント支援シート
鈴木 梅子 困難 対応難度 なし 実施中 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 低 作成者 低 失 失 低 意向の表明 阻 なし 検討中 未検討 不要 失 実施中 検討中 未検討 不要 中 一部介助 一部介助 なし 明太子と鮭のおにぎりと大福と決まっている。 ヘルパー、長女が手伝いに来る。 高 意向の度合 有 自立 一部介助 自立 自立 なし 医師・ 専門職等 意見 家族 意向 低 全介助 阻 意向の度合 意向の表明 高 利用者 意向 ・入浴させたい。 意向の表明 季節に合った物を着られないことがある。 全介助 全介助 全介助 中 全介助 全介助 ・１人で入浴できないので、清潔保持、身体状況の観 察が必要。 ・季節に合ったものを着る必要がある。 家 族 全介助 全介助 ＣＭ 判断 何本も持っているが不要。 ・自宅で入浴できず困る。 ・A D L に関してほぼ自立で身の回りのことはできる。 ・入浴は、次の動作の指示をするなどの見守りがあれば可能。 ベッド 車椅子 一部介助 自立 リハビリ パンツ オムツ 留カテ 長女がレシートで日付やお店の場所などを確認している。 持っていると人にあげてしまうので長女が訪ねるその都 度、追加で2 0 0 円～３００円を渡している。 リハビリ パンツ その他 全介助 全介助 中 整理後 状 態 問題（困りごと） 意向・意見・判断 整理前 関連 オムツ 留カテ 排泄（日中） ④へ統合 ⑥糖尿病 の食事管 理。（長 女） 入浴す る。（長 女） ⑤ 失 意向の表明 阻 阻 ・バランスのとれたものをとってほしい。 ・無駄遣いしないでほしい。 高 ⑤入浴す る。（長 女） ⑦金銭管 理をしっ かりす る。（長 女） ④ ⑥ ⑦ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 5 4 優先 順位 金銭管理 をしっか りする。 （長女） リ Ｑ １ リ Ｑ ７ リ Ｑ 1 2 リ Ｑ 1 3 リ Ｑ 15 リ Ｑ 1 0 リ Ｑ 1 1 リ Ｑ ９ リ Ｑ 1 4 リ Ｑ 1 5 リ Ｑ ８事
例
３
※ 太線内は保険者が確認した部分を示している。 ※ 「リＱ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。 状 態 問題（困りごと） 意向・意見・判断 優先 順位 整理前 整理後 関連 意向と判断が一致しなかったため、ニーズにならなかった理由 「リ・ アセスメント支援シート」を作成して気が付いたこと ・「コミュニケーションの意思伝達」と「認知と行動の意思決定」について、今まで同じように考えていたた め区別して記載するのに考えさせられた。 ・維持・改善の要素、利点でストレングスについて考えることは、今まで考えを整理して記載することがな かったため整理できてよかった。 ・「認知と行動」と「ＩＡＤＬ」との重複部分で悩んだ。 ・バラバラの情報がまとまっていく感じがした。 ・ニーズをサービスと切り離して考えることができた。 ・意向・意見・判断までは順調に進んだがニーズに変換してまとめるのは悩んだ。 ・２表がその人らしい具体的な内容になった。 ② ③ ⑧ ②へ統合 阻 意向の度合 高 中 低 困難 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ なし 不要 なし 意向の表明 阻 高中 失 対応難度 未検討 検討中 特 別 な 状 況 維持・改善の 要素、利点 なし 実施中 なし 利 用 者 ＣＭ 判断 なし 有 家族 意向 未検討 不要 利用者 意向 意向の度合 対応難度 家 族 ・ヘルパー、デイ、買い物に出掛けた際に近所の 人、アパートの住民、知人に声をかけてもらって いる。 無 医師・ 専門職等 意見 なし ＣＭ 判断 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 医師・ 専門職等 意見 ・穏やかな性格なので、色々な人に見守られて生活できている。 ・デイ通所してから遠くへ出かけてしまうことがなくなっている。 ・デイ通所してから明るく会話が多くなっている。 なし 意向の表明 なし 失 意向の表明 阻 なし ・買い物にでかけたときなど、近所の人の声かけが必要。 ・なるべく多くの人に見守ってもらえるような環境をつくる 必要がある。 低失 実施中 検討中 高中 家 族 ・うまく対応してくれるところで、すごしてほしい。 ・なるべく多くの人に見守って欲しい。 低 ・ひとりで家で過ごしているの が心配だがずっと一緒にいる事 が、できないので困る。 困難 有 利用者 意向 意向の度合 家族 意向 意向の度合 なし 失 意向の表明 阻 ・デイサービスを３回／週利用 ・家族もデイから連絡が来て、日中の様子が分か るので助かる。 平 成 26年 1月 6日 鈴木 梅子 生活全般の解決すべき課題( ニーズ) 高中低 作成日 作成者 ⑧なるべ く多くの 人に見 守って欲 しい。 （長女） 利 用 者 利用者名
東京
太郎
リ・アセスメント支援シート
社 会 交 流 社会参加 対人交流 維持・改善の 要素、利点 なし 無 リ Ｑ ２面談ポイ
ントシ
ート
（リ
・
アセ
スメント
支援シ
ート）
東京太郎
リ
・
アセスメント
東
京太郎
- 1
-確認項目
確認のポイント
質問Ｑ
介護支援専門員の回答Ａ
状 態 □ 利用者の状 態が分かりやすく 記載されてい る 。 □ 「維持・改 善の要素、利点」 には、利用者 の生活を活性化 させるような、その状態 に 対する利用者や 家族の良いところが具体 的 に記載 され てい る。 リ Q １ ： ＩＡＤ Ｌの 住環 境が 「問 題無」 にな ってい るが 、 冷暖 房器 具 がなく て問 題がな いの か。 リ Q ２ ： 社会交 流の 「 維持 ・ 改善 の要素 、 利 点」 に つい て、 利 用者 は デイサ ービ スでは どの よう な様 子か 。 リ A １ ： 「問題有」の間 違いで、 冷暖房器具が な いため 、室 温管 理が でき ていな い。 リ A ２ ： デイサービス で食事作り の手伝いを楽 し ん でい る。 問題（ 困り ごと ） □ 状態に対し て、利用者又は家 族が困ってい ること が記 載さ れて いる 。 □ 認知症等で 利用者が発した言 葉を記載でき ない場合は、本 人の立場に立った家族の 発 言が利 用者 の欄 に記 載さ れてい る。 リ Q ３ ： コミュニケーシ ョンの利 用者の問 題が「 目が 見え ない のが 一番困 る 」 となっ てい るが 、見 えな いこと で 、 生活上 困っ てい るこ とが ないか 。 例 え ば、 話し 相手 の表 情がよ く 見え な い 等 リ Q ７ ： ＡＤＬ の更 衣 ・ 整容 で 「 季節に 合っ た 物 を着 られ ない こと があ る」 と記 載されているが 困りごと はないの か 。 リ A ３ ： 利用者は目が 見えないこ とにより生活 上困っ てい るこ とに つい ては 、特 に話 し ていな い。 リ A ７ ： 長女は、 「季節 に合った物を着られな い ので困 る。 」と 言っ てい る 。リ
・
アセスメ
ント支
援シート
（Ｃ
Ｍ提出
）
を確認し
、質問
す
る内容を
整理す
る
。
事
例
３
面談ポイ
ントシ
ート
（リ・アセ
スメント
支援シ
ート）
東京太郎
リ
・
アセスメント
東
京太郎
- 2
-確認項目
確認のポイント
質問Ｑ
介護支援専門員の回答Ａ
問題（ 困り ごと ） □ 状態に対し て、利用者又は家 族が困ってい ること が記 載さ れて いる 。 □ 認知症等で 利用者が発した言 葉を記載でき ない場合は、本 人の立場に立った家族の 発 言が利 用者 の欄 に記 載さ れてい る。 リ Q ９ ： 利用者の問題に ついての 記載がほ と ん どな いが、 認知 症のケ ー スで あ るため長女によ る代弁が なかった のか。 リ Q 1 1 ： 冷 暖 房器 具が ない こと で、 室温 管理 に 困 って いな いの か。 リ A ９ ： 家 族・ 知人 等の 介護 力につ い て「寂 しく て 困 り、い ろい ろな 人に関 わ って もら い たい。 」と 長女 によ る代 弁 があっ た。 ま た、 ＩＡ ＤＬ につ いて「 寒く て困 る 。」 と長女 によ る代 弁が あっ た。 リ A 1 1 ： 家 族 の意 向と し て、 長女が 「室 温管 理で きなく て困 る。 」 と言 ってい た 。 利用者 意向 家 族 意向 □ 利用者又は 家族の問題（困り ごと）に対し て、利用者又は 家族が「～したい」とい う 意向が 記載 され てい る。 □ 認知症等で 利用者が発した言 葉を記載でき ない場合は、本 人の立場に立った家族の 発 言が利 用者 の欄 に記 載さ れてい る。 リ Q ４ ： コミュニケーシ ョンに家 族の困り ごとがあるにも かかわら ず意向が ないの か。 リ Q ８ ： ＡＤＬ の更 衣 ・ 整容 の状 態 「季 節に あ っ た 物を 着 ら れ な い こ と があ る。 」 につ いて、 家族 の 「問題 （困 りご と） 」が修 正に なった 場合 は 、 「 意 向」 も修 正が 必要 では ないか。 リ Q10・12 ： 冷暖房 器具 がな いこ とに ついて 、 Ｉ ＡＤＬ の「 問題 （困 りご と） 」 が 修 正にな った 場合 は、 「 意 向」も 修正 が必要 では ない か。 リ A ４ ： 家族の 意向 は特 にな い。 リ A ８ ： ＡＤＬについて は 、家族の意向として 、 「季節に合った も のを着せたい。 」を追 加 す る。 リ A 10 ・ 12 ： ＩＡＤＬにつ いては、本 人の意向とし て、 「温 度を 上 げ てほ しい。 」と 長女 が代 弁して いた 。ま た、 家族 の意向 とし て 、 長女が「寒い ときは暖か くしてあげた い。 」 と言 って いた 。面談ポイ
ントシ
ート
（リ・アセ
スメント
支援シ
ート）
東京太郎
リ
・
アセスメント
東
京太郎
- 3
-確認項目
確認のポイント
質問Ｑ
介護支援専門員の回答Ａ
医師・ 専門職等 の 意 見 □ 生活全 般の 解決 すべ き課 題 （ニ ーズ) の決 定 に 影 響 のあ り そ う な 状 態 の 維 持 ・ 改 善 に 対 す る 医 師・ 専 門 職 等 の 意 見 が 記 載 さ れ て い る 。 □ 主 に 生 理的 な 要 素 に か か る 維 持 ・ 改 善 の 要 素 に つ いて は 、 医 師 の 判 断 が 記 載 さ れ て い る 。 リ Q ６ ： 主疾病が複数あ るにもか かわらず 医師の 意見 が少 ない のは なぜか 。 リ A ６ ： 医者に 確認 すべ きだ がで きてい ない 。 ＣＭ判 断 □ 状 態、 問題 （困 りご と） 、 意向 、意 見か ら、 利用者が楽しみ のある幸せな生活を送れ る ように生活を活 性化させるために、介護 支 援専門員が必要 だと判断したことが記載 さ れてい る。 □ 「維持・改 善の要素、利点」 に記載された 内容と 関連 があ る。 リ Q 1 3 ： 冷暖房 器具 がな いこ とに ついて 、 Ｉ Ａ Ｄ Ｌの 「 問題 （困 りご と） 」と 「 意 向」が 修正 にな った 場合 は、 「 Ｃ Ｍ 判断」 も修 正が 必要 では ないか 。 リ A 1 3 ： ＩＡＤＬにつ いては、Ｃ Ｍの判断とし て、 「室 温管 理 の 必要 がある 。 」を 追加 す る 。 ＣＭの 利用者・ 家 族の意 向への働 き か け □ 利用者や家 族の意向がない場 合や低い場合 には、意向を高 めるように働きかけてい る (実施 中で ある 。)。 リ Q５ コ ミ ュニ ケー ショ ンに つい て、 家族 の意向 が 「 失」 と なっ て いるに もか かわら ず、 「検討 中」 で ある理 由は 何か。 リ A ５ ： 長 女 は、利 用者 が気 をひき た くて、 目が 見えないと言 っていると 思っているた め 、介 護支 援専 門員 として は 慎重 な働 き かけが 必要 だと 考え てい るから 。事
例
３
面談ポイ
ントシ
ート
（リ・アセ
スメント
支援シ
ート）
東京太郎
リ
・
アセスメント
東
京太郎
- 4
-確認項目
確認のポイント
質問Ｑ
介護支援専門員の回答Ａ
生活全 般の解決 す べき課 題 （ニ ーズ） （整理 前） □ 利 用 者 の意 向 と 介 護 支 援 専 門 員 の 判 断 が 一 致した 内容 が記 載さ れて いる。 □ 利 用者 の意 向が ない 場 合は、 家 族の 意向 と介 護支援専門員の 判 断が一 致した内容が記 載 されており、お そ らく利 用者の意向に反 し ていな い。 リ Q 1 4 ： ＩＡＤ Ｌに つい ては 、 冷 暖房器 具が ないことについ ての他の 項目の修 正状況にあわせ て修正が 必要では な い か。 リ A 1 4 ： ＩＡＤＬについ て は、 「室温管理をし っ かりす る」 を追 加す る。 生活全 般の解決 す べき課 題 （ニ ーズ） （整理 後） □ 互いに関連 する整理前のニー ズが、統合さ れている。統合 後に残ったニーズは、そ の 状態、意向等か ら判断し、統合されたニ ー ズと比較して、 より利用者の生活の活性 化 につな がる もの であ る。 優 先 順位 □ 利 用 者 が楽 し み の あ る 幸 せ な生 活 を 送 れ る よ う に 最も 生 活 を 活 性 化 さ せる と 考 え ら れ るニー ズが 上位 にき てい る。 □ 生命が脅 か されるような 緊急性の高 い課題 がある 場合 には 、そ れが 上位に きて いる 。 リ Q 1 5 ： 優先順 位の 理由 は何 か。 リ A 1 5-１ ： 「目の チカ チカ を治 した い」 は、 代弁 で はなく本人が 表明したニ ーズであるた め上位 にし た。 リ A 1 5-２ ： 「人に 関わ って もら いた い」 は３ つの 状 態から 出て きた ニー ズで あるた め 、強 力 に生活を活性 化できるニ ーズであると 考え上 位に した 。 介 護 支 援 専 門 員 の 回 答 に 筋 が 通 っ て い て 理 解 で き れ ば よ い 。面談ポイ
ントシ
ート
（リ・アセ
スメント
支援シ
ート）
東京太郎
リ
・
アセスメント
東
京太郎
- 5
-確認項目
確認のポイント
質問Ｑ
介護支援専門員の回答Ａ
意向と 判断が一 致 しなか ったため 、 ニーズ にならな か っ た 理由 □ 利 用 者 の意 向 又 は 家 族 の 意 向 と 介 護 支 援 専 門 員 の 判断 が 一 致 し な か っ た 点 と 理 由 が 記 載され てい る。 「リ・ アセスメ ン ト支援 シート」 を 作成し て気が付 い たこと □ リ ・ ア セス メン トシ ート を記入 した こと で、 介 護 支 援専 門 員 が 、 気 が 付 い た こ と が 記 載 さ れ てい る。 備 考事
例
３
※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。 ※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。 困難 低 阻 意向・意見・判断 失 失意 向の表明 ①目のチ カチカを 治した い。 高中 低 ・いろいろな人に関わってもらいたい。 意向の表明 意向の度合 高 中 ②人に関 わっても らいた い。（長 女代弁） ② ③ ⑧ ⑩ いろいろ な人に関 わっても らう。 （長女代 弁） ③いろい ろな人に 関わって もらいた い。（長 女代弁） ② ③ ⑧ ⑩ ②へ統合 鈴木 梅子 阻 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 2 目のチカ チカを治 したい。 ① なし 意向の表明 阻 失 実施中 検討中 未検討 不要 なし ・ い ろ い ろ な 人 に 関 わ っ て も ら い た い 。 （ 長 女 代 弁 ） 意向の表明 阻 阻 中低 意向の度合 高 対応難度 家 族 ・ 知 人 等 の 介 護 力 維持・改善の要 素、利点 介護者の 負担感 介護者の 健康 介護提供 1 ・このまま、今の生活を続けたい。 ・「今の事を維持した方がいいね」 ・「気まぐれだから何か思い出しているから１人で大丈夫」 ・人に関わってもらいたい（長女代弁） 医師・ 専門職等 意見 ・認知症専門医の受診を検討する必要がある。 ・人と関わる機会と時間を増やす必要がある。 家族 意向 作成日 作成 者 平 成 26年 1月 20日 関連 整理後 優先 順位 整理前 目が見えないのが一番困る。（本 人） 意向の度合 利 用 者 家 族 実際は見えていると思うが、本人 は「見えない。」というので困 る。 維持・改善の要 素、利点 利用者名 認 知 と 行 動 意思決定 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 言語 維持・改善の要 素、利点 聴力 視力 問題（困りごと） 補聴器 認知障害 指示反応 情緒・情動 ・外来通院加療中であるが、認知症の増悪があり、見守りが必 要。（Ｔ病院Ｉ医師） 精神症状 ＣＭ 判断 心配だが常にそばにはいられない ので困る。 失 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 意思伝達 医師・ 専門職等 意見 低 中高 利用者 意向 ・視力に関しては判断が難しく、様々な原疾患による可能性が あるので、専門医を受診する必要がある。 ・周囲に気にかけてもらいたいのか見極める必要がある。 ・老眼鏡の使用を検討する必要がある。 行動障害 興奮 「ここだけの話、心臓に病気があるので病院に行っ て入院しなくてはいけない。」（本人） 無 暴言 実施中 家 族 ・「ありがとう」と感謝の気持ちを伝える事ができる。 ・怒鳴ったり怒ることなく過ごすことができる。 異食 行為 見当識 意向の度合 検討中 不要 未検討 利用者 意向 困難 実施中 検討中 不要 未検討 医師・ 専門職等 意見 ・寂しさを紛らわせるため、見守りの体制を築く必要がある。 意向の表明 阻 低 家族 意向 失 ・いろいろな人に関わってもらいたい。 意向の度合 高 中 利 用 者 寂 し く て 困 る 。 （ 長 女 代 弁 ） 毎日は来れないので心配で困る。 家 族 対応難度 意向の表明 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ ＣＭ 判断 なし ＣＭ 判断 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ ・目が見えない（チカチカする）ので寝ていたい。（本人） ・病院に行きたい。（本人） 失低 意向の度合 高 利用者 意向 家族 意向 中 なし 利 用 者 対応難度 困難 無有 ・穏やかな性格で、話し方も穏やかなため、相手も穏やかな気持ちに なれる。 ・本人が居るだけでその場が和む。本人が気まずいと思う時は席をは ずすなど、場の空気を読むことが出来る。 ・緑内障、白内障の手術を受けたので、カレンダーや時計を見ること ができ、視力に関して日常生活が問題なく出来ている。 ３回／週程度（長女） 健康 高齢 通じ ない 問題無 抑うつ 不安 殆ど 聞こえない はっきり 聞こえない 問題無 話しているうちに会話が違う内容（ビルを 所有しているなど）になってしまう。 困難 時々 できる 問題なし 嫁ぎ先が大変なので実家に来ることが息抜きになっている。本 人は空想の多い性格だが、人に迷惑をかけている訳ではないの で仕方ないと思うようにしている。 ・長女は車で３０分ほどのところに住んでいるが大家の仕事があるので頻繁に通う ことができる。 ・同じ物を買って困るということはあるが、長女や近隣住民等、関係者や周囲の人 が適切に対応しているため、問題行動といえる状況に至らず穏やかに過ごすことが できている。 ・貸アパートの住民が「こんにちは」と声を掛けに来てくれる。
東京
太郎
リ・アセスメント支援シート
無 デイが無い日は布団の中で休んでいることが多いが、一度だけ一週間 行方不明になり福島で見つかったことがある。 常時可 病身 他 日中 のみ可 夜間 のみ可 不定期 状 態 読書時は虫眼鏡を利用。 無有 本 人が見えなくて困っていると言うが実際は見えて いる（視力1 .2 と0 .6 ）と診断されている。（長女） 殆ど 見えない はっきり 見えない できる 問題無 眼鏡 問題無 問題有 無有 通常の声で会話可能 特別な場合以 外はできる できる 自立 軽度 中度 重度 判断力・短期記憶力の低下あり。 はい、いいえで答えられる。 困難 多動 不潔 行為 介護 抵抗 夜間 不穏 昼夜 逆転 美術館を持っている、資産が３兆円、北海道に牧場を持っている、ビ ルや不動産があると話す。独語あり。ノートに意味不明な字（億、兆 単位でお金が入る等。）を書いている。 無 妄想 幻覚 せん妄 通じる 時々 通じる 暴行 徘徊 無関心 リ Ａ ３ リ Ａ ４ リ Ａ ５ リ Ａ ５ リ Ａ 1 5-2 リ Ａ 15 -1 リ Ａ 9※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。 ※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。 薬 無 有 糖尿病、高血圧、うっ血性心不全の薬を朝１回／日、ヘル パー介助により服用中。 有 2 12 4 日 回 昼： 回 ・夜： 回 便秘無 治療中 なし（デイ入浴介助時に確認） ・デイサービスにてデイ職員の見守りにて入浴。 ・自宅の風呂の管理が困難なため、１人で入浴することはない。 便秘有 ・回数に関しては不明。 ・尿は元々少ない様子で、あまりトイレにい かないが失禁もない。 拘縮有 不良 ７００m l（デイ） 1 ,１００ｍｌ／日 医師 指示量 m l／日 飲水量 なし 利用者名
東京
太郎
健 康 状 態 重湯 食事量 体重は５３．４～５５．６の間で安定している。 睡眠時間帯 排泄（便） 口腔衛生 義歯の有無等 食事摂取 無 食事形態 （主食） 常 食事摂取形態 経口 摂取 普通 維持・改善の 要素、利点 無 ３回／週・月 普通 多い 麻痺有 じょく瘡・皮 膚の問題 入浴 麻痺・拘縮 無 不良 嚥下 障害有 歯はすべてないが、なんでも食べることができるので 本人は困っていない。 全部 歯はすべてないが、歯医者さんが嫌いなため、 義歯を作っていない。 部分 飲水 身長・体重 cm きざみ 栄養状態 良普 常 食事形態 （副食） 157 未検討 対応難度リ・アセスメント支援シート
意向の度合 高 ３回／日 作成日 平成2 6 年1 月2 0 日 ・眼、心臓、腰を治したい。 ・血糖のコントロールをする必要がある。 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 実施中 検討中 ＣＭ 判断 困難 作成者 鈴木 梅子 3 不要 なし 阻 意向の表明 中低 14 16 18 好き嫌いで食べられないもの（緑黄色野菜）は ある。 20 20 22 24 10 家族 意向 優先 順位 ・ヘルパーの介助で拒否なく服薬ができる。 ・体重の増減なく維持できている。 ・失禁なく排泄できる。 B M I= 22. 02 54. 3 k g 糖尿病と 上手に付 き合って いく。 68 整理前 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 関連 整理後 状 態 問題（困りごと） 意向・意見・判断 主疾病( 症状 痛み等) 認知症、心不全、糖尿病、妄想 利 用 者 阻 問題無 良好 咀嚼 問題有 明太子と鮭のおにぎりとき まっている。 多い 少ない とろみ ペース ト状 ペース ト状 少ない 他 他 ④ ⑥ ⑦ ④糖尿病 と上手に 付き合っ ていく。 中 低 失 意向の表明 家 族 医師・ 専門職等 意見 利用者 意向 排泄（尿） 意向の度合 高 ・毎日、薬をきちんと飲むことができて、 インスリン注射をしないですごしてほし い。 ・大げさに言うことを周りがうまく受け流 してほしい。 経管 摂取 （ k c a l／日・ 回／日・ ） 失 ・眼、心臓、腰も悪 いから困る。 ・血糖値が上がるの に食事や薬のことに ついて本人に気をつ けるように言っても 言うことを聞かない ので困る。 ・心配してほしくて 大げさに言うことが あるので困る。 かゆ リ Ａ ６事
例
３
※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。 ※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。 ４ 5 ⑦ ⑧ 金銭 管理を しっかり する。 （長女） ⑥ ⑦ 糖尿 病の食事 管理。 （長女） ④ ⑥ ⑦ ⑦ ⑧ ⑤ 入浴す る。（長 女） ５ 6 全介助 自立 ⑤入浴す る。（長 女） 見守り パット トイレ トイレ P T パット 利用者名 無有 尿器 排泄（夜間） 排泄（失禁） 自立 排泄（排便） 自立 食事 入浴 中 排泄（日中） リハビリ パンツ 利用者 意向 なし 家 族 ベッド上 他（居間のテレビ前 ） 食堂 排泄（排尿） 利 用 者 自立 PT 尿 器 一部介助 見守り 一部介助 見守り ベッド脇 作成日 意向の度合 意向の度合 高 中 低 作成者 低 失 高 I A D L 使用機器 A D L 食事場所 寝返り 立位 維持・改善の 要素、利点 調理と片付け 掃除・洗濯 住環境 維持・改善の 要素、利点 自立 自立 献立 自立 座位 更衣・整容 歩行器 一部介助 起上がり 一部介助 自立 歩行 自立 一部介助
東京
太郎
自立 服薬状況 自立 一部介助 一部介助 一部介助 自立 一部介助 一部介助 ＣＭ 判断 なし 医師・ 専門職等 意見 ・コンビニにいき、自分で商品を選び、買い物をすることができる。 ・協力してくれる家族や知人の存在がある。 対応難度 困難 ・糖尿病の食事管理が必要。 ・金銭管理の必要がある。 ・室 温 管 理 の 必 要 が あ る 。 バスで病院だけは行ける。（病院で長女と待ち合わせ。） 自立 問題無 ・糖尿病なのに、コンビニで同じものや 甘いものばかり買って困る。 ・金銭管理ができずに困る。 ・室 温 管 理 が で き な く て 困 る 。 利 用 者 家 族 冷 暖 房 器 具 が な く 、 室 温 管 理 が で き な い 。 全介助 全介助 主治医に相談し、薬の服用は朝１回／日に調整してもらっ ている。ヘルパー介助。 全介助 全介助 全介助 自立 一部介助 一部介助 自立 自立 杖 問題有 一部介助 一部介助 自立 外出 火気管理 自立 全介助 車椅子 移乗 自立 ゴミ出し 買物 金銭管理 意向の表明 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 失 意向の表明 阻 関連 整理後 ・入浴させたい。 ・季節に合ったものを着せたい。 高 ⑥ ⑨ 平 成 26年 1月 20日 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 家族 意向リ・アセスメント支援シート
検討中 未検討 不要 失 意向の度合 鈴木 梅子 困難 対応難度 なし 実施中 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ なし 医師・ 専門職等 意見 家族 意向 ⑥ 季 節 に 合 っ た も の を 着 る 。 （ 長 女 ） ・バランスのとれたものをとってほしい。 ・無駄遣いしないでほしい。 ・ 寒 い と き は 暖 か く し て あ げ た い 。 実施中 検討中 未検討 不要 失 低 意向の表明 阻 高中 一部介助 一部介助 なし 寒く て 困 る 。 （ 長 女 代 弁 ） 明太子と鮭のおにぎりと大福と決まっている。 ヘルパー、長女が手伝いに来る。 一部介助 全介助 全介助 ガス台は撤去し, 火はない。 全介助 全介助 一部介助 全介助 全介助 全介助 ・１人で入浴できないので、清潔保持、身体状況の観 察が必要。 ・季節に合ったものを着る必要がある。 利用者 意向 なし 温度 を 上 げ て ほ し い 。 （ 長 女 代 弁 ） 中低 阻 意向の度合 調理できない。 長女が主に行い、ヘルパーが援助。 一部介助 全介助 自宅風呂の使用は困難なため、デイサービスで介助浴。 季節に合った物を着られないことがある。 一部介助 全介助 全介助 全介助 オムツ 留カテ オムツ 留カテ ベッド 全介助 全介助 持っていると人にあげてしまうので長女が訪ねるその都 度、追加で2 0 0 円～３００円を渡している。 ・自宅で入浴できず困る。 ・季 節 に 合 っ た も の を 着 ら れ な い の で 困 る 。 長女がレシートで日付やお店の場所などを確認している。 ・A D L に関してほぼ自立で身の回りのことはできる。 ・入浴は、次の動作の指示をするなどの見守りがあれば可能。 その他 何本も持っているが不要。 自立 リハビリ パンツ ⑥ ⑨ ⑨ へ 統 合 暑 さ 寒 さ に あ わ せ た 温 度 管 理 を す る 。 （ 長 女 代 弁 ） 金銭管理 をしっか りする。 （長女） ④へ統合 4 優先 順位 状 態 問題（困りごと） 意向・意見・判断 整理前 ＣＭ 判断 意向の表明 阻 ⑨ 室 温 管 理 を し っ か り す る 。 （ 長 女 代 弁 ） リ Ａ １ リ Ａ ７ リ Ａ ９ リ Ａ 1 0 リ Ａ 13 リ Ａ 1 4 リ Ａ 1 2 リ Ａ 1 1 リ Ａ ８※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。 ※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。 利 用 者 利用者名
東京
太郎
リ・アセスメント支援シート
社 会 交 流 社会参加 対人交流 維持・改善の 要素、利点 なし 無 平 成 26年 1月 20日 鈴木 梅子 生活全般の解決すべき課題( ニーズ) 高中低 作成日 作成者 ⑧ ⑩ なるべ く多くの人 に見守って 欲しい。 （長女） 有 利用者 意向 意向の度合 家族 意向 意向の度合 なし 失 意向の表明 阻 ・デイサービスを３回／週利用 ・家族もデイから連絡が来て、日中の様子が分かる ので助かる。 検討中 高中 家 族 ・うまく対応してくれるところで、すごしてほしい。 ・なるべく多くの人に見守って欲しい。 低 ・ひとりで家で過ごしているの が心配だがずっと一緒にいる事 ができないので困る。 困難 意向の表明 なし 失 意向の表明 阻 なし ・買い物にでかけたときなど、近所の人の声かけが必要。 ・なるべく多くの人に見守ってもらえるような環境をつくる 必要がある。 低失 実施中 ・ヘルパー、デイ、買い物に出かけた際に近所の 人、アパートの住民、知人に声を掛けてもらってい る。 無 医師・ 専門職等 意見 なし ＣＭ 判断 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ 医師・ 専門職等 意見 ・穏やかな性格なので、色々な人に見守られて生活できている。 ・デイ通所してから遠くへ出かけてしまうことがなくなっている。 ・デイ通所してから明るく会話が多くなっている。 ・ デ イ で 食 事 作 り の 手 伝 い が で き る の を 楽 し む こ と が で き る 。 なし ＣＭ 判断 なし 有 家族 意向 未検討 不要 利用者 意向 意向の度合 対応難度 家 族 対応難度 未検討 検討中 特 別 な 状 況 維持・改善の 要素、利点 なし 実施中 なし 利 用 者 なし 意向の表明 阻 高中 失 阻 意向の度合 高 中 低 困難 ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ なし 不要 意向と判断が一致しなかったため、ニーズにならなかった理由 「リ・ アセスメント支援シート」を作成して気が付いたこと ・「コミュニケーションの意思伝達」と「認知と行動の意思決定」について、今まで同じように考えていたため 区別して記載するのに考えさせられた。 ・維持・改善の要素、利点でストレングスについて考えることは、今まで考えを整理して記載することがなかっ たため整理できてよかった。 ・「認知と行動」と「ＩＡＤＬ」との重複部分で悩んだ。 ・バラバラの情報がまとまっていく感じがした。 ・ニーズをサービスと切り離して考えることができた。 ・意向・意見・判断までは順調に進んだがニーズに変換してまとめるのは悩んだ。 ・２表がその人らしい具体的な内容になった。 ② ③ ⑧ ⑩ ②へ統合 状 態 問題（困りごと） 意向・意見・判断 優先 順位 整理前 整理後 関連 リ Ａ ２事
例
３
ケアプラン第２表の主な修正点の解説 事例３ 東京太郎
＜修正内容の概要＞ ＜ケアプラン第２表の項目ごとの主な修正内容＞ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） ア 本人や家族の意向に基づくものへと全て修正された。 イ 認知症のケースであり誰の意向に基づくニーズなのか不明確であった点が明確になった。 例 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 解説 第２表（現行） － － 第２表（面談後） いろいろな人に関わってもらう。（長 女代弁） 長女が本人の立場に立って、代 弁していることが明確 長期目標 ア ニーズが実現した場合に利用者が望むその人らしい生活の模様がしっかりと描かれるよ うになった。 例 長期目標 解説 第２表（現行） 病気が悪化しない。 その人らしい生活の模様が描 かれていない。 第２表（面談後） 好きな地図やテレビを見て、買い物が 不自由なく済んで楽しく暮らす。 「基本情報シート」の「趣味・ 好きなこと」に基づいており、 その人らしい生活が表された。 短期目標 ア 根拠に基づく、具体的な目標になった。 例 短期目標 解説 第２表（現行） 安定した在宅生活を送ることが出来 る。 根拠が不明確で、具体的ではな い。 第２表（面談後） ・季節にあった衣類・寝具を使う。 ・冷暖房や換気を適切に行う。 「リ・アセスメント支援シー ト」の「ＡＤＬ」・「ＩＡＤＬ」 欄に基づき、具体的な目標にな った。 援助内容（サービス内容・サービス種別等） ア 介護保険外のサービス・サポートも含めて本人を支える援助内容になった。 例 援助内容 解説 第２表（現行） － 介護保険外のサービス種別は、 医療機関と家族（長女）のみで ある。 第２表（面談後） ・サービス内容：コンビニで購入した 食べ物の確認 ・サービス種別：コンビニ店員 「リ・アセスメント支援シー ト」の「ＩＡＤＬ」欄に基づく 援助内容となった。 利用する介護保険サービスは、修正前後で変更がないが、介護保険外のサービス・サポ ートが組み込まれるようになった結果、より本人の望む生活を具体的に達成できるケア プランとなった。事例 2 居宅一郎
「ケアプラン第 2 表」の点検の流れ
（介護支援専門員による自己点検及び面談による相互点検） （介護支援専門員の面談前準備「自己点検」） 1 「リ・アセスメント支援シート」における「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）（整理後）」 に記入した文言を使用し、「優先順位」の順番に沿って、新「ケアプラン第 2 表（CM 提出（リ・ アセス後））」を作成していく。 2 「長期目標」「短期目標」「サービス内容」「サービス種別」の記載に当たっては「ケアプラ ン確認シート」の構造に沿って、左から右に検討し記入していく。 この際の最大のポイントは、「長期目標」に「ニーズが実現したらそこに拡がっている利用 者の様子」を描くことにある。 このことによって、“自立した日常生活のためにサービスを利用していく”という介護保険 制度の基本理念が具体化されていくことになる。 （保険者の面談前準備） 3 自己点検後の「ケアプラン第 2 表（CM 提出（リ・アセス後））」の確認を要する部分について、 「面談ポイントシート」の「質問」欄に記入しておく（149 頁参照）。 （面談） 4 質問について介護支援専門員から得た回答を「ケアプラン第 2 表（CM 提出（リ・アセス後））」 に追加記入する。修正が必要な場合は、その場で修正する。事
例
３
1 ※ 太線内は保険 者が確認 した部分 を示して いる。 ※ 「ケＱ 」は 、面談ポ イントシ ートのＱ ＆Ａのう ちＱの質問番号を 表す。 作成 年月日 平成 ２６年１月 ６ 日
