様式第１号（第１条関係）

(1)

様式第１号（第１条関係）土砂の排出の届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）別添（計画）のとおり土砂を排出するので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第６条第１項（第９条第１項）の規定により届け出ます。

(2)

（土砂の排出に関する計画）建設工事元請負人住所氏名又は名称（代表者氏名）工事の名称工事の内容区域の所在区域の面積発注者住所〒 - 氏名又は名称（代表者氏名）建設工事に伴って発生する土砂数量利用等の（状況及び）計画排出する土砂の数量の合計排出する期間排出先 ① 土地の所在土砂の数量㎥ ( ㎡ ) 許認可の状況たい積を行う者住所氏名又は名称（代表者氏名）排出先 ② 土地の所在土砂の数量㎥ ( ㎡ ) 許認可の状況たい積を行う者住所氏名又は名称（代表者氏名）注排出先が３以上の場合は、排出先の欄を適宜増やすこと。 (担当部課所)

(3)

【土砂の排出の届出時の添付書類】（チェック欄） ①排出元（建設工事）の土地の区域を示す図面 □ ②排出元（建設工事）の土地の位置を示す図面 □ ③排出先とする土地の位置を示す図面 □ ④排出先となる場所の土砂が受け入れられることが分かる書面 □ ※詳細は手引き参照

(4)

様式第２号（第５条関係）たい積した土砂の排出の届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）別添（計画）のとおり土砂を排出するので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第７条第１項（第１０条第１項）の規定により届け出ます。

(5)

（土砂の排出に関する計画）届出者住所氏名又は名称（代表者氏名）土砂のたい積に係る土地の区域所在面積計画の期間排出する土砂の数量の合計排出先 ① 土地の所在土砂の数量たい積を行う者住所氏名又は名称（代表者氏名）排出先 ② 土地の所在土砂の数量たい積を行う者住所氏名又は名称（代表者氏名）排出先 ③ 土地の所在土砂の数量たい積を行う者住所氏名又は名称（代表者氏名）排出先 ④ 土地の所在土砂の数量たい積を行う者住所氏名又は名称（代表者氏名）注排出先が５以上の場合は、排出先の欄を適宜増やすこと。

(6)

【たい積した土砂の排出の届出時の添付書類】（チェック欄） ①排出元（たい積した土砂）の土地の区域を示す図面 □ ②排出元（たい積した土砂）の土地の位置を示す図面 □

(7)

様式第３号（第９条関係）（たい積した）土砂の排出の変更届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記のとおり変更する（した）ので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第８条第１項（同条第２項において準用する同条第１項、第９条第２項において準用する第８条第１項、第１０条第２項において準用する第８条第２項において準用する同条第１項）の規定により届け出ます。記変更事項変更内容

(8)

【（たい積した）土砂の排出の変更届出時の添付書類】（チェック欄） ①土砂の排出の届出書（様式第１号）の写し

(9)

様式第４号（第１２条関係）（たい積した）土砂の排出の完了（廃止）届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記のとおり（たい積した）土砂の排出を完了（廃止）したので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第１３条の規定により届け出ます。記完了（廃止）をした年月日建設工事（土砂のたい積）に係る土地の区域の所在排出先 ① 土地の所在土砂の数量排出先 ② 土地の所在土砂の数量排出先 ③ 土地の所在土砂の数量排出先 ④ 土地の所在土砂の数量注排出先が５以上の場合は、排出先の欄を適宜増やすこと。

(10)

【（たい積した）土砂の排出の完了（廃止）届出時の添付書類】（チェック欄） ①土砂の排出の届出書（様式第１号）の写し

(11)

様式第５号（第１５条関係）土壌基準に適合しない土砂のたい積確認申請書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長申請者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）代表者名（電話番号）別添の土壌基準に適合しない土砂のたい積について、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第１５条第１項ただし書の規定による確認を受けたいので申請します。

(12)

土砂のたい積に係る土地の区域所在面積使用する土砂採取場所の所在有害物質による汚染の状況最大たい積時において土砂のたい積に用いる土砂の数量有害物質による人の健康に係る被害の防止のための計画その他

(13)

【土壌基準に適合しない土砂のたい積確認申請書時の添付書類】（チェック欄） ①住民票の写し又は法人の登記事項証明書 □ ②土砂のたい積に係る土地の登記事項証明書 □ ③土砂のたい積に係る土地の区域を示す図面 □ ④土砂のたい積に係る土地の位置を示す図面 □ ⑤使用する土砂の有害物質による汚染の状況を称する書面 □

(14)

様式第６号（第１６条関係）土砂のたい積の許可申請書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長申請者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）別添計画の土砂のたい積について、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第１６条第１項の規定による許可を受けたいので申請します。

(15)

土砂のたい積に関する計画申請者住所氏名又は名称（代表者氏名）土砂のたい積土地の区域所在面積目的元請負人住所氏名又は名称 ( 代表者氏名 ) 最大たい積時土砂の数量土地の形状完了時における土地の形状周囲の生活環境の保全のための方策排水施設その他の土砂の流出及び崩壊を防止する施設の計画その他災害、事故等の防止のためにとる措置期間土砂のたい積に関する法令又は条例の規定による許可等の処分の状況

(16)

【土砂のたい積の許可申請書時の添付書類】（チェック欄） ①申請者及び土砂のたい積に係る建設工事の元請負人の住民票の写し又は法人の登記事項証明書 □ ②土砂のたい積に係る土地の登記事項証明書 □ ③申請者及び土砂のたい積に係る建設工事の元請負人が土砂のたい積に関する計画を実施するために必要な資力及び信用があることを証する書類 □ ④土砂のたい積に関する計画の実施の妨げとなる権利を有する者の同意があったことを証する書類 □ ⑤土砂のたい積に係る土地の区域を示す図面 □ ⑥土砂のたい積に係る土地の位置を示す図面 □ ⑦土砂のたい積の完了時及び最大たい積時の土地の形状に係る平面図及び断面図 □ ⑧排水施設に係る書類排水施設その他の土砂の流出及び崩壊を防止する施設の平面図及び断面図 □ 排水施設の算定根拠となる流量計算書及び断面算定書類 □ 調整池の容量算定書類及び放流量の算定書類（必要な場合） □ 放流先の施設管理者より排水施設の承諾を得たことの分かる書類 □ 沈砂池の容量算定書類（必要な場合） □ ⑨擁壁の背面図 □ ⑩土砂のたい積の安定計算に係る書類（必要な場合）安定計算書 □ 安定計算を行った断面位置の選定理由の分かる資料 □ たい積を行う箇所及びその影響する範囲の地質調査報告書 □ 照査担当者の資格者証の写し □ ※詳細は手引き及び技術指針参照

(17)

様式第７号（第１７条関係）許可等の処分等に基づく土砂のたい積の届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記のとおり許可等の処分等に係る行為として土砂のたい積を行うので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第１６条第１項第３号の規定により届け出ます。記土砂のたい積に係る土地の区域所在面積土砂のたい積に係る許可等の処分等の根拠となる法令又は条例の名称及び条項

(18)

【許可等の処分等に基づく土砂のたい積の届出時の添付書類】（チェック欄） ①土砂のたい積に係る土地の位置を示す図面 □

(19)

様式第８号（第１９条関係）公益事業確認申請書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長申請者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記の事業について、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例施行規則第１８条第１９号の規定による確認を受けたいので申請します。記土砂のたい積に係る土地の区域所在面積土砂のたい積に係る事業に関する法令等の名称

(20)

【公益事業確認申請時の添付書類】（チェック欄） ①土砂のたい積に係る事業を行う土地の位置を示す図面 □

(21)

様式第９号（第２４条関係）土砂のたい積の変更許可申請書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長申請者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記の変更について、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第１９条第１項の規定による許可を受けたいので申請します。記変更事項変更内容

(22)

様式第１０号（第２６条関係）土砂のたい積の変更届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記のとおり変更する（した）ので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第２０条の規定により届け出ます。記変更事項変更内容

(23)

様式第１１号（第２７条関係）埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例に基づく土砂のたい積の許可標識 5 0 ㎝以上許可を受けた者住所氏名又は名称（代表者氏名）許可の概要許可番号許可年月日土地の区域所在面積元請負人住所氏名又は名称（代表者氏名）連絡先たい積期間許可をした機関名称連絡先 6 0 ㎝以上

(24)

様式第１２号（第２９条関係）土砂のたい積の着手届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記のとおり土砂のたい積に着手したので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第２４条の規定により届け出ます。記土砂のたい積の許可許可番号許可年月日土地の区域所在面積土砂のたい積に着手した年月日

(25)

様式第１３号（第３０条関係）土砂のたい積に係る定期の届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記のとおり、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第２５条第１項の規定により届け出ます。記対象となる期間土砂のたい積の許可許可番号許可年月日土地の区域所在面積搬入した土砂 ① 採取場所数量搬入した土砂 ② 採取場所数量搬入した土砂 ③ 採取場所数量搬入した土砂 ④ 採取場所数量注搬入した土砂の採取場所が５以上の場合は、搬入した土砂の欄を適宜増やすこと。

(26)

様式第１４号（第３１条関係）たい積に係る土地の汚染調査結果届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）別紙のとおり、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第２６条の規定により届け出ます。

(27)

たい積に係る土地の汚染調査結果調査年月日土砂のたい積の許可許可番号許可年月日土地の区域所在面積調査結果カドミウム及びその化合物方法測定値六価クロム化合物方法測定値シアン化合物方法測定値水銀及びその化合物方法測定値セレン及びその化合物方法測定値鉛及びその化合物方法測定値砒素及びその化合物方法測定値ふっ素及びその化合物方法測定値ほう素及びその化合物方法測定値方法測定値方法測定値注調査対象物質を書ききれない場合は、欄を適宜増やすこと。

(28)

様式第１５号（第３２条関係）土砂のたい積の完了（廃止）届出書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長届出者氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては印その代表者の氏名（電話番号）担当者名（電話番号）下記のとおり土砂のたい積を完了（廃止）したので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第２７条の規定により届け出ます。記土砂のたい積の許可許可番号許可年月日土地の区域所在面積完了（廃止）をした年月日

(29)

様式第１６号（第３４条関係）（表面）第号年月日職氏名６㎝写真上記の者は、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第 3 4 条第１項の規定により立入検査をする者であることを証明する。埼玉県知事 □印８㎝（裏面）埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例（抜粋）（立入検査）第 3 4 条知事は、この条例の施行に必要な限度において、その職員に、発注者、元請負人又は土砂の排出、運搬若しくはたい積を行う者の事務所、事業所又は土砂の排出若しくはたい積の場所に立ち入り、工事その他の行為の状況若しくは施設、帳簿、書類その他の物件を検査させ、検査のために必要最小限度の分量に限り土砂の排出若しくはたい積の場所の土砂を収去させ、又は関係者に質問させることができる。２前項の規定により立入検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。３第１項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。（罰則）第 4 1 条次の各号のいずれかに該当する者は、 5 0 万円以下の罰金に処する。 ( ４ ) 第 3 4 条第１項の規定による検査若しくは収去を拒み、妨げ、若しくは忌避し、又は同項の規定による質問に対して答弁をせず、若しくは虚偽の