◎原本 ○コピー 施工体制関係 公 建 用 現 場 用 C O ○ 元下関 係者一 覧 C O ○ 国交省 HP ・建設業法第24条の８第１項 （施工体制台帳及び施工体系図の作成等） ・公共工事入札契約適正化法 （第5章施工体制の適正化） ・標準仕様書1.1.5（書面の書式及び取り扱い） ・補足説明書 C O ○ 国交省HP ・建設業法施行規則第14条の２ C O ○ 国交省 HP ・建設業法第24条の８第２項 （施工体制台帳及び施工体系図の作成等） C O ○ 再下作 成通知 ・建設業法規則14条の３第1項 C O ○ ○ 国交省HP 建設業法第24条の８第４項 （施工体制台帳及び施工体系図の作成等） 国交省が公表している施工体系図を参考に工事作業所災 害防止協議会兼施工体系図を作成すること C O' ○ ○ 108 契約書第７条、支払い時にまとめて提出 ※下請契約を交わす場合は暴力団排除誓約書（写）が金 額にかかわらず義務付けされました。 C O ○ ○ 契約局HP ・補足説明書 ・大阪府暴力団排除条例に基づく公共工事等からの暴力 団の排除に係る措置に関する規則第10条第2項 下請契約する一週間前までに 提出は、データで提出すること C O' ◎ ○ 誓約書 ・大阪府暴力団排除条例に基づく公共工事等からの暴力 団の排除に係る措置に関する規則第8条第1項 ・補足説明書 C O ◎ ○ 支払計画書 ・補足説明書 ・大阪府住宅まちづくり部部分払金の一次下請等への支払 点検要領 C O ◎ ○ 支払計 画書 ・低入札価格調査実施工事の支払状況実態調査要領 C O ◎ ○ 支払状況書 ・補足説明書 ・大阪府住宅まちづくり部部分払金の一次下請等への支払 点検要領 C O ◎ ○ 支払状 況書 ・補足説明書 ・低入札価格調査実施工事の支払状況実態調査要領 C O ○ 受領確認書 ・補足説明書 ・低入札価格調査実施工事の支払状況実態調査要領 ・大阪府住宅まちづくり部部分払金の一次下請等への支払 点検要領 随 時 下 請 契 約 前 下 請 代 金 支 払 状 況 書 【 部 分 払 】 下 請 代 金 支 払 状 況 書 【 低 入 】 工 事 代 金 受 領 確 認 書 作 業 員 名 簿 （ 参 考 ） 部 分 払 請 求 時 下 請 代 金 支 払 計 画 書 【 部 分 払 】 下 請 代 金 支 払 計 画 書 【 低 入 】 下 請 代 金 支 払 後 C:受注者 O：大阪府監督職員 O':大阪府監督職員→契約局 K：契約局契約担当 K3：契約局検査担当 S:委託監督員 下 請 負 人 （ 受 任 者 ） 通 知 書 下請人（ 再委託）予定通知書 誓 約 書 摘 要 （提出根拠等） 工事元請 下請 関係 者一 覧表 施 工 体 制 台 帳 （ 参 考 ） 再 下 請 通 知 書 （ 参 考 ） 施工体制台帳作成建設工事の 通 知 工事作業所災害防止協議会兼 施 工 体 系 図 （ 参 考 ） 作成部数 凡例 1/2 時 期 書 類 名 称 作 成 者 提 出 先 書 類 様 式 番 号
◎原本 ○コピー 施工体制関係 公 建 用 現 場 用 S O ○ 施工 体制 ・建設業法第24条の８第３項 S O ○ 安パト ・建設業法第24条の８第３項 ・「施工体制等の点検」における業務内容・根拠・チェックポ イント S O ○ コン 圧送 ・建設業法第24条の８第３項 ・補足説明書 ・「施工体制等の点検」における業務内容・根拠・チェックポ イント S O ○ 技能者・ 技能士 ・建設業法第24条の８第３項 ・「施工体制等の点検」における業務内容・根拠・チェックポ イント S O ○ 撤去監理 ・「施工体制等の点検」における業務内容・根拠・チェックポイント S O ○ 社会 保険 ・「施工体制等の点検」における業務内容・根拠・チェックポ イント S O ○ 部分払 部分払金の一次下請等への支払確認要領 S O ○ 低入 ・低入札価格調査実施工事の支払状況実態調査要領 書 類 様 式 番 号 摘 要 （提出根拠等） 時 期 C:受注者 O：大阪府監督職員 O':大阪府監督職員→契約局 2/2 K：契約局契約担当 K3：契約局検査担当 S:委託監督員 作 成 者 提 出 先 作成部数 下 請 代 金 支 払 （ 計 画 ・ 状 況 ） チ ェ ッ ク リ ス ト 【 低 入 用 】 施 工 体 制 台 帳 等 点 検 時 特 別 点 検 調 書 （ 安 全 パ ト ロ ー ル ） 特 別 点 検 調 書 （コンクリート圧送工事の現場点 検 表 等 ） 特 別 点 検 調 書 （登録基幹技能者等の配置状 況 ） 下 請 代 金 支 払 （ 計 画 ・ 状 況 ） チ ェ ッ ク リ ス ト 【 部 分 払 用 】 特 別 点 検 調 書 （ 撤 去 工 事 監 理 状 況 ） 特 別 点 検 調 書 （ 社 会 保 険 未 加 入 対 策 ） 書 類 名 称 施 工 体 制 点 検 調 書 凡例
～ 下請負人 予定通知 提出状況 至 令和 年 月 日
■工事元請下請関係者一覧表
No 1/
自 令和 年 月 日 至 令和 年 月 日 （最先次元請） 施工体制台帳番号 受 注 者 住 所 〒 建 設 業 の 許 可 許可の種類 許可の有効期限 工 事 名 称 大阪府営 工 期 自 令和 年 月 日 変 更 工 期 FAX 建築工事業 氏 名1
TEL TEL FAX 下請金額 契約日 工事期間 暴対 健康保険等の加入状況 建退共制度加入の有無 誓約書 (契約金額) 署名日 健康保険 No 下 請 負 工 事 種 別 下請負人の名称等 元請負者の直上の 台帳番号 施工体制 建設業許可 台帳番号 建設業の 許可の 種類 有効期限 厚生年金保険 雇用保険 建退共 中退共 その他制度 提 出 済 R . . R . .1
住 所 従業員数 人 R . . 名 称 R . . R . . 法人番号 TEL R . . FAX 提 出 済 R . . R . .2
住 所 名 称 法人番号 R . . R . . R . . R . . TEL 従業員数 人 FAX3
住 所 提 出 済 名 称 法人番号 TEL 従業員数 人 FAX4
住 所 名 称 提 出 済 法人番号 TEL 従業員数 人 FAX 住 所 名 称 法人番号 TEL 提 出 済 従業員数 人 FAX6
住 所5
名 称 法人番号 TEL 提 出 済 従業員数 人 FAX 住 所 名 称 TEL 提 出 済 従業員数 人 FAX 法人番号8
住 所7
名 称 法人番号 TEL 提 出 済 従業員数 人 FAX【元請負業者】 この建設工事に従事する下請業者の方は、一次、二次等の層次を問わず、その請け負った建設工事を 他の建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請け負わせたときは、速やかに次 の手続きを実施してください。 なお、一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも、遅滞なく、変更の年月日を付記して再提 出しなければなりません。 ①再下請負通知書の提出 建設業法第24条8第2項の規定により、遅滞なく、建設業法施行規則（昭和24年建設省令第14号） 第14条の4に規定する再下請負通知書により、自社の建設業登録や主任技術者等の選任状況及び再 下請負契約がある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお願い します。 一次下請負業者の方は、後次の下請負業者から提出される再下請負通知書をとりまとめ、下請負業 者編成表とともに提出してください。 ②再下請負業者に対する通知 他に下請負を行わせる場合は、この書面を複写し交付して、「もしさらに他の者に工事を請け負わ せたときは、『再下請負通知書』を提出すると共に、関係する後次の下請負業者に対してこの書面 の写しの交付が必要である」旨を伝えなければなりません。 なお、当工事の概要は次の通りですが、不明の点は下記の担当者に照会してください。 ③提出必要書類 ・別紙参照のうえ資料を作成し元請業者へ提出してください。 発 注 者 名
施工体制台帳作成建設工事通知
令和 年 月 日下 請 業 者 の 皆 さ ん へ
会 社 名 事 業 所 名施工体制台帳作成建設工事の通知
当工事は、建設業法（昭和24年法律第100号）第24条の8及び公共工事の入札及び契約の適正化の 促進に関する法律（平成１２年法律第１２７号）第15条に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工事です。 元 請 名 提 出 先 及 び 担 当 者 工 事 名 監 督 員 名 権 限及 び 意見具申方法（下請人等用） 事 業 名：
誓 約 書
公共工事等に係る契約の履行に当たって、大阪府暴力団排除条例（以下「条例」という。） 及び大阪府暴力団排除条例に基づく公共工事等からの暴力団の排除に係る措置に関する規則 （以下「規則」という。）を守り、下記事項について誓約します。 記 １ 規則第３条第１項各号のいずれにも該当しません。 ２ 条例第11条第２項の規定により、大阪府から役員の氏名その他必要な事項の報告を求められ たときは、速やかに書面等（役員名簿等）により提出します。 ３ 本誓約書その他の大阪府に提出した書面を、大阪府が大阪府警察本部に提供することに 同意します。 ４ 規則第８条及び第10条に規定する事項について、遵守します。 大阪府知事 様 年 月 日 所在地 商号又は名称 代表者の氏名 印 （契約書に押印するものと同一の印） 代表者の生年月日 年 月 日 ■今後とも、暴力団と一切関係を持ちません。 はい ・ いいえ ■暴力団排除に取り組みます。府の暴力団排除の施策に協力します。 はい ・ いいえ ■暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合は、誓約書違反者の指定を受け公 表され、また、契約を解除されても異議ありません。 はい ・ いいえ （裏面も確認してください。） （１） 次の者は、規則第３条第１項各号に該当します。 ①暴力団員 ②自己若しくは第三者の利益を図り又は第三者に損害を加える目的で、暴力団又は暴力団員を利用した者 ③暴力団の威力を利用する目的などで、暴力団又は暴力団員に対し、金品等の利益又は役務の供与をした者 ④暴力団又は暴力団員に対し、暴力団の活動・運営に資することとなる相当の対償のない利益の供与をした者 ⑤暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者 ⑥役員等（事実上、経営に参加している者を含む。）が①から⑤までのいずれかに該当する事業者 ⑦①から⑥のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを相手方として、大阪府が発注する公共工事等の 下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結した事業者 （２） 下請負人は、次の事項を遵守しなければいけません。（規則第８条及び第１０条関係） ①下請契約又は再委託契約を締結する前に下請負人に誓約書を提出させなければいけません。誓約書を提出しない 者を下請負人としてはいけません。 ②下請契約の前に、下請負人の名称等を、元請負人を通じて、府に通知してください。 ③下請契約、再委託契約、資材原材料の購入契約等の契約を締結する前に、相手方が入札参加除外者又は誓約書 違反者に該当しないことを確認してください。 ④下請契約、再委託契約、資材原材料の購入契約等の契約を締結した者が、その契約を締結した日から契約期間が 満了する日までの間に上記（１）に該当することとなったとき等は、その契約を解除してください。 （あらかじめ、契約書に暴力団排除条項を盛り込んでおく等の対応が考えられます。） ⑤公共工事等に係る契約の履行に当たって、暴力団員又は暴力団密接関係者による不当介入を受けたときは、速や かに府に報告してください。 ※下請負人には第２次以下の下請契約又は再委託契約の当事者を含みます。暴力団追放
暴力団を追放するためには、次の４点を基本的心構えとしてください。１ 暴力団を恐れない
「暴力団員は凶暴で何をするか分からない」という恐怖感があります。 しかし、彼らは暴力をふるうために企業を訪ねて来るのではなく、金を得ることがその目的です。 その目的達成のため、暴力団は怖いというイメージをフルに利用し、しかも暴行・脅迫等にならな いよう、つまり警察に捕まらないよう細心の注意を払いつつ不当な要求をしてくるのです。 要は、暴力団の本質を理解し、必要以上に恐れず、彼らの要求を冷静に聞き、毅然とした態度で対 応することが大切です。２ 暴力団に金を出さない
暴力団員の不当要求の手口は、威圧的な態度を示して、応対者を困惑させ、支払わざるを得ない心 理状態に陥れることが多いのです。応対者に一刻も早くこの場を収めたいという気持ちにさせ、金を 得るのが彼らの常套手段です。こうして支払われた金が、暴力団を肥やし育て、新たな被害者を生む ことになります。 そして、支払われた金は、決して物事の解決にはつながりません。それどころか「この企業（個人） は金になる」との印象を与え、更なる要求へ、また、その情報は彼らの組織を通じ他の暴力団等へと 流れる結果となります。 そのようなことにならないためにも、不当な要求には断じて応じないという姿勢を示し、彼らにこ の相手はアタックしても無駄だと思い知らしめることが重要です。３ 暴力団を利用しない
暴力団は、自分の利益のみを考えています。 時には、暴力団を利用した人と暴力団の利害が一致し、一時的には良い結果が得られたとしても、 後日彼らは、利用者からも約束以上の金を巻き上げるため、あの手この手でやってきます。 現実に、「暴力団を利用した結果弱みをつかまれ、逆にその暴力団に多額の金を支払わざるをえな かった」という事例も見られます。 暴力団の利用については、暴力団対策法では、「何人も指定暴力団員に暴力的要求行為を依頼して はならない」と規定し、利用した人も規制・取締りの対象となります。４ 暴力団と「交際しない」
交際は「暴力団の活動を助長」暴力団はあらゆる機会を狙って近づいてきます。 ● 暴力団と関係すること自体が不当要求のきっかけになることがあります。 ● 暴力団と交際していると「暴力団と社会的に非難されるべき関係にある者」とされ、公共 事業等から排除されることがあります。 （公益財団法人 大阪府暴力追放推進センター ＨＰ より） 基本的な心構え（暴力団追放３ない運動 ＋ １）（変更後）
■支払状況（府 ⇒ 受注者）
１次
前 払
中間前払
部分払①
部分払②
部分払③
１次
－
２次
－
３次
■支払状況（全次数下請業者）
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
現金
0
手形
0
現金
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手形
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現金
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手形
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現金
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手形
0
現金
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手形
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現金
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手形
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現金
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手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
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手形
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現金
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手形
0
現金
0
手形
0
現金
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手形
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現金
0
手形
0
現金
0
手形
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現金
0
手形
0
現金
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手形
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現金
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手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
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確認日：令和 年 月 日
確認内容：施工体制台帳及び施工体系図と合わせ、特定建設業者からヒアリングを行い支払い状況を確認しました。
委託監督員氏名：
請 負 金 額
区 分
前 払
部分払
様式1
令和 年度 下請代金支払計画書 【部分払】
【令和 年 月時点】
工 事 名 称
受注者名
工 期
完 成 払
支払合計額備考
支払年月日
0
支 払 金 額
下請業者内容（施工体制台帳・施工体系図関連）
支払方法
（現金・手形）下請業者への支払状況（毎月）
第7回
第8回
第9回
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
0
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令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
支払方法別
合計
支払代金
（率）契約期間
支払総額
No
工事科目
下請内容
区分
下請業者名
下請金額
第6回
0
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委託監督員確認欄
0
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下請全数（ ）
《確認・注意事項》
(1)府から受注者への部分払金支払後、受注者から一次下請業者に対し、翌月の1ヶ月以内に出来形等に相応する
代金が概ね支払われる計画となっているか確認を行ってください。なお、毎月、出来形等の代金について支払われて
いる場合は、支払済額と支払計画額の総額で判断してください。
(2)支払額及び支払日については、『工事代金受領確認書』をもとにを記入してください。
(3)現金・手形の比率については、下請契約書をもとにを記入してください。なお、下請契約書に現金・手形の比率の記
載が無い場合は、適宜、下請業者へのヒアリングを行い確認してください。
(4)現金比率（労務費相当分）が概ね2割以上となっているか確認してください。
(5)単価契約の場合は、『単価』と記入してください。
(6)施工体系図の記載内容と合致しているか、下請業者の漏れが無いか確認してください。また、『No』の記入について
は、施工体系図の番号と併せてください。
(7)施工体系図には出てこない資材調達業者についても記入してください。
(8)委託監督員は、部分払又は完成払請求書提出前に、受注者から『下請代金支払計画書』の提出を受け、内容確
認後、府監督職員に本資料を提出してください。
【※】中間前払を選択しており、部分払が無い場合は、本確認は不要です。
（変更後）
■支払状況（府 ⇒ 受注者）
１次
前 払
中間前払
部分払①
部分払②
部分払③
１次
－
２次
－
３次
■支払状況（全次数下請業者）
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
現金
0
手形
0
現金
0
手形
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現金
0
手形
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現金
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手形
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現金
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現金
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手形
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手形
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現金
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手形
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現金
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手形
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現金
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手形
0
現金
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手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
現金
0
手形
0
0
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確認日：令和 年 月 日
確認内容：施工体制台帳及び施工体系図と合わせ、特定建設業者からヒアリングを行い支払い状況を確認しました。
委託監督員氏名：
請 負 金 額
区 分
前 払
部分払
様式1
令和 年度 下請代金支払計画書 【低入】
【令和 年 月時点】
工 事 名 称
受注者名
工 期
完 成 払
支払合計額備考
支払年月日
0
支 払 金 額
下請業者内容（施工体制台帳・施工体系図関連）
支払方法
（現金・手形）下請業者への支払状況（毎月）
支払総額（下請業者区分別)
No
工事科目
下請内容
区分
下請業者名
下請金額
第6回
第7回
第8回
第9回
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
0
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0
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令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
支払方法別
合計
支払代金（率）
契約期間
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0
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0
0
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0
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委託監督員確認欄
0
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下請全数（ ）
《確認・注意事項》
(1)受注者からすべての下請業者（資材や物品業者は除く）に対し、毎月出来形等に相応する代金が概ね支払われる
計画となっているか確認を行ってください。
(2)支払額及び支払日については、『工事代金受領確認書』をもとにを記入してください。
(3)現金・手形の比率については、下請契約書をもとにを記入してください。なお、下請契約書に現金・手形の比率の記
載が無い場合は、適宜、下請業者へのヒアリングを行い確認してください。
(4)現金比率（労務費相当分）が概ね2割以上となっているか確認してください。
(5)単価契約の場合は、『単価』と記入してください。
(6)施工体系図の記載内容と合致しているか、下請業者の漏れが無いか確認してください。また、『No』の記入について
は、施工体系図の番号と併せてください。
(7)委託監督員は、部分払又は完成払請求書提出前に、受注者から『下請代金支払計画書』の提出を受け、内容確
認後、府監督職員に本資料を提出してください。
■支払状況（府 ⇒ 受注者）
１次
前 払
中間前払
部分払①
部分払②
部分払③
１次
２次
３次
■支払状況（全次数下請業者）
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
0
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確認日：令和 年 月 日
確認内容：施工体制台帳及び施工体系図と合わせ、特定建設業者からヒアリングを行い支払い状況を確認しました。
委託監督員氏名：
様式２
令和 年度 下請代金支払状況書 【部分払】
【令和 年 月時点】
工 事 名 称
受注者名
工 期
令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
支払合計額備考
支払年月日
0
支 払 金 額
請 負 金 額
区 分
前 払
部分払
完 成 払
下請業者内容（施工体制台帳・施工体系図関連）
支払方法
（現金・手形）下請業者への支払状況（毎月）
支払総額
No
工事科目
下請内容
区分
下請業者名
下請金額
第6回
第7回
第8回
第9回
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
0
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令和 年 月
令和 年 月
令和 年 月
支払方法
合計
支払率
契約期間
0
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委託監督員確認欄
0
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下請全数（ ）
0
■支払状況（府 ⇒ 受注者）
１次
前 払
中間前払
部分払①
部分払②
部分払③
１次
２次
３次
■支払状況（全次数下請業者）
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
支払額
支払日
0
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確認日：令和 年 月 日
確認内容：施工体制台帳及び施工体系図と合わせ、特定建設業者からヒアリングを行い支払い状況を確認しました。
委託監督員氏名：
様式2
令和 年度 下請代金支払状況書 【低入】
【令和 年 月時点】
工 事 名 称
受注者名
工 期
支払合計額備考
支払年月日
0
支 払 金 額
請 負 金 額
区 分
前 払
部分払
完 成 払
下請業者内容（施工体制台帳・施工体系図関連）
支払方法
（現金・手形）下請業者への支払状況（毎月）
支払総額（下請業者区分別)
No
工事科目
下請内容
区分
下請業者名
下請金額
第6回
第7回
第8回
第9回
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
第1回
第2回
第3回
第4回
第5回
0
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令和○○年○月
令和○○年○月
令和○○年○月
支払方法別
合計
支払率
契約期間
0
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委託監督員確認欄
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下請全数（ ）
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《確認・注意事項》
(1)受注者からすべての下請業者（資材や物品業者は除く）に対し、毎月出来形等に相応する代金が概ね支払われて
いるか確認を行ってください。
(2)完成払支払後の支払状況については、次の確認等を行ってください。
①すべての下請業者への支払が完了しているか、下請契約金額と支払総額を比較し確認してください。
②委託監督員は、受注者に対し工事完了後、毎月、支払状況確認を行ってください。
(3)支払額及び支払日については、『工事代金受領確認書』をもとにを記入してください。
(4)現金・手形の比率については、下請契約書をもとに記入してください。なお、下請契約書に現金・手形の比率の記
載が無い場合は、適宜、下請業者へのヒアリングを行い確認してください。
(5)現金比率（労務費相当分）が概ね2割以上となっているか確認してください。
(6)単価契約の場合は、『単価』と記入してください。
(7)施工体系図の記載内容と合致しているか、下請業者の漏れが無いか確認してください。また、『No』の記入につい
ては、施工体系図の番号と併せてください。
(8)委託監督員は、部分払・完成払請求書提出前又はすべての下請業者への完成払支払完了後に、受注者から『
下請代金支払状況書』の提出を受け、内容確認後、府監督職員に本資料を提出してください。
前払い ・ 部分払い ・ 完成払い
－
ー
印
下 請 負 契 約 内 容
支 払 会 社 名
参考様式工事代金受領確認書
工
事
名
称
支
払
種
別
支
払
金
額
現金
支
払
日
令和 年 月 日 （現金）
令和 年 月 日 （手形振出日）
上記の支払いについて受領しました。
手形
－
合計
－
確
認
日
令和 年 月 日
金
額
電話番号
住所
受領会社名
代表者氏名R3.4.1改定 様式 1-1/4 年度/ 時期 No １．工事着手前又は直後の点検（必要に応じ、施工中も点検する） 委託監督員 点検員 監理技術者資格者証を現場で携帯しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 資格者証の会社名、工種区分、期限は適切か。 （適正・不適正） （適正・不適正） 主任技術者となりうる国家資格等を保有しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 監理技術者届と合致しているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 監理技術者届等と合致しているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 公衆の見やすい場所に掲示しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 労働者の見やすい場所に掲示しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 労災保険関係項目を掲示しているか。 （いる・いない） （いる・いない） ２．工事施工中の点検（概ね１回/３ケ月） 当該工事の専任となっているか。 （工事監理に主体的に係わっているか。） 整備済みの施工体制台帳を備え置きしているか。 （いる・いない） （いる・いない） 施工体制台帳（写）を提出しているか。 （いる・いない） （いる・いない） ※点検項目は事項へ続く ※点検員記入欄 ※委託監督記入欄 （不適切な場合の状況、是正の指示内容、受注者の説明、前回指示の是正状況等について記載する） 点検結果 建設業許可標識 監理技術者等の同一性 監理技術者資格者証 建退共制度の適用標識 監理技術者等の専任 登録内容確認書（工事実績）の（写）を提出しているか。 日本建築情報センター への工事実績の登録 施工体制台帳 施工体系図 内 容 点検項目 整備済みの施工体系図を工事関係者が見やすい場所及び公衆の見やすい場 所に掲示しているか。 所 見 建築基準法による確認済の標識 労災保険関係成立票
施 工 体 制 点 検 調 書
（いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 公衆の見やすい場所に掲示しているか。 元請の主任技術者の資格 施工体制台帳の記載内容と一致しているか。 （いる・いない）【詳細点検】 様式 1-2/4 ３．施工体制台帳の記載事項、添付書類（建設業法第24条の8、建設業ガイドブック） 委託監督員 点検員 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） ・すべての下請負人の請負契約書（注文書・請書）の写しをつけているか。 ４．再下請通知書の記載事項、添付書類（建設業法施行規則第14条の4、建設業ガイドブック） 施工体制台帳に必要事項が書き込まれているか点検（施工体制台帳によりチェック） ・元請（特定建設業者）の許可業種を適切に記入しているか。 ・建設工事の名称、内容及び工期を適切に記入しているか。 ・すべての下請負人の建設業許可の写しをつけているか。 （いる・いない） ・下請負人と再下請人の商号、名称、住所、許可番号及び許可業種を適正に記入しているか。 ・請負った工事の施工に必要な業種に係る許可業種となっているか。 ・下請負人が注文者と締結した工事の名称、請負契約を締結した年月日、注文者の商号、名称を適正 に記入しているか。 （いる・いない） （いる・いない） ・すべての再下請負通知書は揃っているか。 ・下請契約書（注文書・請書）に建設業法第19条にあるすべての事項を記載しているか（15項目：工事概 要、請負代金の額及び支払関係ほか）。 ・一次下請負人が注文者と下請契約を締結した年月日を適切に記入しているか。 ・一次下請負人の商号又は名称及び住所、許可番号及び許可業種を適切に記入しているか。請負った 工事の施工に必要な業種に係る許可業種となっているか。 ・元請の現場代理人の氏名は届出と同一か、また、工事現場に常駐し、その運営取締りを行っている か。 ・一次下請負人の請け負った工事名称、内容及び工期を適切に記入しているか。 点検項目・内容 ・発注者と請負契約を締結した年月日、当該発注者の商号、名称又は氏名及び住所並びに当該請負 契約を締結した営業所の名称及び所在地を適切に記入しているか。 ・監理技術者等の氏名、資格内容及び請負金額が3,500万円（建築一式は7,000万円）以上の場合はそ の者が専任であると記入しているか。 （いる・いない） 再下請通知書に必要事項が書き込まれているか点検（再下請通知書によりチェック） （いる・いない） （いる・いない） 点検結果 ・すべての一次下請負人の建設業許可の写しがついているか。 ・すべての施工体制台帳は揃っているか。 ・元請と一次下請負人の下請契約書（注文書・請書）に建設業法第19条にあるすべての事項を記載して いるか（15項目：工事概要、請負代金の額及び支払関係ほか）。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない）
様式 1-3/4 委託監督員 点検員 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） ８．下請けの主任技術者の資格及び実質的関与 （いる・いない） （いる・いない） ９．掲示文、標識の点検 （いる・いない） （いる・いない） ６．一括下請けの禁止（入札契約適正化法第14条、建設業法第22条） 上記で元請の直営施工箇所が存在しない場合には、実質的に関与しているか。 ・下請契約において、支給材料を含んで500万円以上の工事は、専門業種の許可を得た請負人としてい るか（建設業法第3条第1項第2号・建設業法施行令第1条の2、補足説明書）。 （いる・いない） ・施工体系図の下請負人の流れは現場の状況に即したものとなっているか（一次、二次ほか下請負人 の区分等）。 （いる・いない） ５．施工体系図の記載事項（建設業法施行規則第14条の6、建設業ガイドブック） （いる・いない） （いる・いない） ・元請、下請負人の名称、担当工事の内容、工期及び主任技術者等を適切に記入しているか（施工体 系図記載例によりチェック）。 （いる・いない） 下請負人が再下請を行う場合に再下請通知書を元請負人に提出すべき旨の掲示を行っているか（建 設業法規則第14条の3）。 上記で下請人の直営施工箇所が存在しない場合、下請人は実質的関与しているか。 JV工事の共同企業体の運営関係書類の作成状 ・JVの名称を冠してJVの代表者・構成員全員の連名、若しくはJVの名称を冠したJVの代表者名により 下請契約等を締結しているか。 （いる・いない） 点検結果 点検項目・内容 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 工事期間中仮設ゲート付近等の府民への目に触れやすい場所に工事概要を表記した表示板を設置し ているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 下請負人が工事の一部を再下請に出している場合、下請負人の直営部分の施工箇所は施工体制台 帳、契約書等と合致しているか。 元請、下請請負人は適切に役割分担をしているか、また元請の実際の直営施工箇所は施工体制台 帳、契約書等と合致しているか。 （いる・いない） 特定JVの構成員の主任技術者は主任技術者となりうる国家資格を有し、専任しているか。 請負金額が3,500万円（建築一式は7,000万円）以上の場合は専任しているか（建設業法第26条）。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 建設工事の施工計画の作成、工程管理、品質管理その他技術上の監理及び当該建設工事の施工に 従事する者の指導監督を誠実に行っているか。 ７．JVの工事（建設業ガイドブック）
様式 1-4/4 １０．建退共制度の取組み （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） １１．暴力団に係る誓約書の提出 点検根拠等（建設業業者ガイドブック 住宅まちづくり部等より抜粋） 建退共制度の適用標識 施工体制台帳の写しを発注者に提出（入札契約適正化法第15条第2項、補足説明書） 監理技術者等の専任 工事の請負金額が3,500万円以上（建築一式工事の場合は7,000万円）で専任が必要（建設業法第26条第3項、4 項、5項、6項） 下請負(資材・原材料を含む)の誓約書を提出しているか。 （いる・いない） 監理技術者 下請けの請負代金合計が4,000万円以上（建築一式工事の場合は6,000万円）で主任技術者に代えて配置が必要（建設業法第26条第2項、3項、4項、5項、6項） 公共工事は工事関係者が見やすい場所及び公衆が見やすい場所に掲示（入札契約適正化法第15条第1項、補足 説明書） 施工体系図 請負金額2,500万円以上に登録義務(旧工事カルテ）、変更の都度必要（補足説明書） 建設業許可標識 登録内容確認書（工事実績） 建築基準法による確認済の標識 下請契約を行った場合は施工体制台帳及び施工体系図を作成（建設業法第24条の8第1項） 建築基準法第89条、同規則第11条（第68条様式 W35cm×H25ｃｍ以上） 施工体制台帳 発注者から施工体制が施工体制台帳の記載と合致しているかどうかの点検を求められたときはこれを拒めず（入 札契約適正化法第15条第3項） 労災保険に係る保険関係成立の年月日及び労働保険番号を常時事業場の見やすい場所に掲示（労働保険の保 険料の徴収等に関する法律施行規則第77条） 労災保険関係成立票 下請の事業主と労働者の意識の向上を図るため、現場事務所及び工事現場の見やすい場所に掲示（建設業退職 金共済制度、補足説明書） 建設工事の施工が建設業法による許可を受けた適法な業者によってなされていることを対外的に明らかにするた め、標識を掲げることを義務づけ（建設業法第40条） （いる・いない） 誓約書提出リストを作成しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 「建退共制度加入促進指導簿」は適切に記入されているか。 「建設業退職金共済手帳取得促進指導簿（月単位集計表）」は適切に記入されているか。 「建退共証紙購入等計画書」は適切に記入されているか。 「建退共掛金 収納届」は 工事契約締結日より１ヶ月以内に提出されているか。 適切に記入されているか。 「建退共掛金収納書提出不要届」は適切に記入されているか。 裏面に掛金収納書が貼付されているか。
R3.4.1改定 （いる・いない） （いる・いない）
□
同 上 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 朝礼・ＴＢM・ＫＹＫ・安パトを実施しており、記録を残しているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） ※点検員記入欄 ※委託監督員記入欄特 別 点 検 調 書
( 安全パトロール)
点検項目 内 容 詳 細１、安全衛生管理活動関係
＊安全協議会等を開催しているか。 委託監督員□
責任者の選任 常時就業する、末端の労働者全て の人数に応じた、必用な責任者等 を選任しているか ①統括安全衛生責任者（元請） 資格・免許不要 ②元方安全衛生管理者（元請） 実務経験：大学，高専は３年 高校、中学は５年 ③安全衛生責任者（各次下請） 教育研修 ④職長（各次下請け） 教育研修 統括安全衛生責任者・元方安全衛生管理者等を選任しているか。 ＊①安衛法第１５条１項 各請負業者は、同一場所で末端までの下請けを合わせて常時５０人 以上の労働者 ②１５条の２・１項 ③安衛法第１６条１項 上記①に該当する下請け業者 ④安衛法第６０条 人数にかかわらず必要□
安全衛生 管理体制 労働者人数に応じた体制が構築されているか 安全、衛生に関して元請、下請参加の体制を構築しているか。 他業者の参加状況 同一場所の別途工事業者も参加している体制を構築しているか。□
混在工事の現場の責任 者 ・同一建物で、混在現場の労働災害防 止の措置をとる代表請負業者 ・工区が異なれば対象としない 統括安全衛生管理義務者として、元請が行う業務をしているか。 （次項の安衛法第３０条１項参照）□
労働災害 防止措置 元請業者及び下請業者は労働災害 防止のため必用な措置をとっているか （労働者の人数に関係なく全ての業者） 統括安全衛生責任者（元請） ：右記の統括管理する 元方安全衛生管理者（元請） ：右記のうち技術的事項を管理する 安全衛生責任者（各下請） ：連絡・調整を行なう 職 長（各下請） ：管理を行なう 労働災害を防止のため下記の措置を取っているか。 ＊安衛法第３０条２項 一の場所においてニ以上の請負業者が混在して工事を行なう場合に、 下記３０条１項の措置を講ずる者を、労働者の人数にかかわらず選任する。 ＊安衛法第３０条１項（元請が行なう業務） ・協議組織の設置及び運営 ・作業間の連絡調整 ・毎作業日ごとの作業 場所の巡視 ･労働者の安全又は衛生のための教育に対する指導及び援助 ・下請けへの安全衛生教育の資料提供 ・工程計画、機械や設備の配置 計画の作成 ・その他必要事項□
具体な活動 労働災害を防止し、安全と健康を確保する対策 リスクアセスメント作業手順書等を取り入れているか。 （不適切な場合の状況、是正の指示内容、受注者の説明、前回指示の是正状況等について記載する） 所 見 年度/時期 No ＴＢＭ・・・Ｔｏｏｌ Ｂｏx Meetingの略で、現場において作業前に行なう作業手順や安全など についての話し合い。ＫＹＫ・・・Ｋiken Ｙochi Ｋatsudoの略で、危険予知活動のこと。 予想される危険を洗い出 し、検討のうえ対策を立てる。
リスクアセスメント・・・作業の危険性や有害性を特定し、労働災害につながる可能性と労 働災害の程度の度合い（リスク）を見積もり、評価し、対策の優先 度を決め、リスクの除去又は低減のための対策を講じる手法。
委託監督員 点検員
２－１、移動式クレーン類
①トラッククレーン ②ラフタークレーン ③クローラークレーン （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない）２－２工事用エレベーター
（いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） □必要な運転資格者が作業に従事しているか（下記参照）。 □アウトリガーは最大張り出しにしているか、又は最大でない場 合は作業内容の検討を行なっているか（①・②のみ）。□
□
作 業 の 安 全 管 理 作業計画書 あらかじめ、以下の作業計画等を 定める。 ア）作業の方法 イ）転倒防止の方法 ウ）作業員の配置及び指揮系統 作業計画書等に基づいて作業を行なっているか。 ＊クレーン則第６６条の２ ・ 基発４８０号 ア）作業の方法 ・一度につり上げる荷の量 ・荷の積卸し位置 ・設置位置 ・玉掛けの方法 イ）転倒防止の方法 ・鉄板の敷設の措置 ・アウトリガーの張り出し ・アウトリガーの位置 ウ）作業員の配置及び指揮系統 ・指揮者 ・玉掛け者 ・合図者の指名 ・作業場所、立ち入り禁止場所の設定 □アウトリガーの足回りは転倒対策をしているか（①・②のみ）。 □定格荷重の表示をしているか。 □架空電線路に近接する場合は、防護管設置しまたは監視人 を配置 しているか。 □作業半径内の安全対策をしているか。 □吊り荷の下は立ち入り禁止にしているか。 □過負荷防止護装置・・・表示外部警報灯（赤・黄・緑の三色灯）の 緑が点灯しているか。 □強風時には作業を中止しているか。 内 容 □荷を吊っている時は運転者は運転位置にいるか。 □定期自主検査を実施しているか。□
安全管理作業の 積載荷重の表示をしているか（（各項共通）クレーン則 １４９条・１５１条・１８２条・１８３条・１８６条）。 水平堅固な地盤に設置し、確実な壁つなぎを取っているか。 クレーン則 ６７条 つり上げ荷重１トン未満 特別教育修了者以上 ６８条 つり上げ荷重５トン以上 運転免許者 つり上げ荷重１トン以上５トン未満 運転許者または技能講習修了者 ７０条の５ アウトリガーは最大張り出しにしする。 ７０条の４・７０条の３ アウトリガーの位置・軟弱地盤、埋設物等での使用禁止。 （転倒の恐れがある場合は、強度を有する鉄板等を敷設） ６６条の２ 作業半径内は立ち入り禁止とし、その表示を行なうこと。 ２９条・７４条の２・１１５条 つり荷の下は立ち入り禁止とし、その表示をすること。 ７４条の３ 強風時には作業を中止すること（平均風速１０m/s以上の場合）。 ７５条 荷を吊ったまま運転位置から離れないこと。 ７６条 １年以内ごとに１回定期自主検査を行なうこと。 ７７条 １ヶ月以内ごとに１回定期自主検査を行なうこと。 ２３条 クレーンにその定格荷重をこえる荷重をかけて使用してはならない。 ２４条の２ クレーンの定格荷重を常時知ることができるよう、表示その他の措置を講じ なければならない。 詳 細 自動落下防止装置（ガバナ＝加速度検出装置）を設けているか。 点検項目 点検結果３、車両系建設機械関係
（いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） ＊安衛則第１５８条１項 作業半径内は立ち入り禁止措置を行なう。４、足 場 関 係
（いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） ＊安衛則第５５２条１項 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） ②同等の手すり枠の設置。 ③同等のパネルまたは金網等の設置。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） □ ①・②・③の何れかの墜落 防止設備を設置しているか ＊安衛則第５６３条１項三号 イ ①交差筋かい＋１５ｃｍ～４０ｃｍの位置に「さん」若しくは１５ｃｍ以上の幅木の 設置。 ＊高さは床材上面から、さん又は幅木の上端まで 接触の防止 建設機械に接触する恐れのあ る場合、立ち入り禁止とするか 誘導者を配置する 有効な接触防止策を講じているか。 ＊安衛則第１５５条 対象になる車両系建設機械 （例） ブルドーザー・トラクターショベル・パワーショベル・バケット掘 削機トレンチャー・くい打ち機・アースオーガー・コンクリートポ ンプ車ブレーカ・高所作業車 点検項目 内 容 詳 細 点検結果□
作業床 □ 床 部 ＊安衛則第５６３条１項ニ号 および２項 床材と建地のすき間は１２cm未満となっているか。 足場板の支持は１．８ｍ以下にしているか。 労働者の墜落防止（枠組み足場）□
架設通路 □ 手 摺 高さが８５ｃｍ以上の手摺を設置しているか。 □ 中さん等 高さが３５ｃｍ～５０ｃｍの「さん」等を設置しているか。□
作業計画書 あらかじめ、以下の作業計画を 定める。 ①種類及び能力 ②運行経路 ③作業方法 作業計画書に基づいて作業を行なっているか。 運転者は必要な資格を有しているか。□
□
（いる・いない） 労働者の墜落防止（単管足場、くさび緊結式足場） □ ①または②の墜落防止設 備を設置しているか ＊安衛則第５６３条１項三号ロ 物の落下防止関係 □ 労働者の墜落防止設備に加 えて①または②の設備を設 置しているか ＊安衛則第５６３条１項六号 □ 支持部・接続部・交差部 鋼管 足場の建て 方 □ 足場の脚部（地盤付近部） 足場の滑動、沈下防止のために次の構造にしているか。 ベース金具＋敷板、敷角（２本程度の釘で固定）、根がらみ等 （地際上の横連結材） 適合した金具やボルト等で確実に接続または緊結しているか。 □ 建地（柱パイプ）間隔 けた（長辺）方向：１．８５ｍ以下 はり間（短辺）方向：１．５ｍ以下 （いる・いない） □ 一段目の床板の高さ（上面） ２ｍ以下で設置しているか。 ①高さ１０ｃｍ以上の幅木を追加して設置。 ②メッシュ（立て面）又は安全ネット（床と建物間のすきまからの落下物用）を追加して設置。 ①高さ８５ｃｍ以上の手すり及び高さ３５ｃｍ～５０ｃｍの位置に中さん等の設置。 ＊高さは床材上面から、手すり中さんの上端まで ②同等のパネルまたは金網等の設置。 幅４０ｃｍ以上、床材間のすきま３ｃｍ未満の構造にしているか。 単管足場、くさび緊結式足場 ＊安衛則第５７０条１項並びに５７１条１項１号～４号（いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 点検結果 ○垂直方向・・・５ｍ以下 水平方向・・・５．５ｍ以下 ○シート貼り、ネット貼りの養生の場合は、風荷重等を考慮し、２層（３．４ｍ） ２スパン（３．６ｍ）とすることが望ましい（労働局指導）。 ＊参考値：足場のパイプ間の間隔は水平は１．８ｍ、垂直は１．７ｍが基本 ○垂直方向・・・９ｍ以下 水平方向・・・８ｍ以下 ○シート貼り、ネット貼りの養生の場合は、風荷重等を考慮し、２層（３．４ｍ） ２スパン（３．６ｍ）とすることが望ましい（労働局指導）。 ＊参考値：足場のパイプ間の間隔は水平は１．８ｍ、垂直は１．７ｍが基本 脚立足場 ＊安衛則第５２８条１項１～４号・第５６３条 □単管足場、くさび緊結式足場 鋼管、丸太等の材料を用いて堅固な、所定間隔で支持しているか。 （いる・いない） 鋼管、丸太等の材料を用いて堅固な、所定間隔で支持しているか。 □ 高さ２０ｍを超え足場 ２ｍ未満にしているか。 点検項目 内 容 詳 細 足場の脚部回りの地盤は堅牢な状態にしているか。
５、作業場の安全環境
必用最低限の量のみ現場に搬入し、必要に応じ施錠管理をして いるか。 □喫煙場所□
足場の滑動、沈下防止のために ベース金具＋敷板、敷角（２本程度の釘で固定）、根がらみ 等（横連結材） □足場板の支持点数 １枚板の場合は３点支持以上で、両端を脚立に固定しているか。 □足場板の支持点数 ２枚板の場合は２点支持以上で、両端を脚立に固定しているか。 主枠（縦パイプ）は高さ２ｍ以下 かつ 主枠間隔は１．８５ｍ以下の構造にしているか。 □枠組み足場□
脚立足場 □丈夫な構造 □ 支持部・接続部・交差部 壁つなぎ、控え ＊安衛則第５７０条１項５号 損傷、腐食等がなく丈夫な構造になっていいるか。 □脚と水平面との角度 □足場板の支点間距離 １．８ｍ以下にしているか。 ７５度以内で角度を保つ金具を備えているか。 □足場板の支持点からの 飛び出し １０ｃｍ～２０ｃｍ程度の長さにしているか。 □足場板の高さ 現場内の喫煙場所を限定し、その他の場所を禁煙としているか。 □喫煙場所の消火対策 喫煙場所には、消火器や消火設備を備えているか。 □引火の恐れのある箇所の 消火対策 溶接・溶断・切削等により引火の恐れのある箇所に消火設備を 設置しているか。 熱中症予防対策等について、労働衛生教育を行っているか。 作業員の健康状態を確認しているか。（作業前、作業中）□
防火管理 安衛則 第２７９条 ～第２９１条 □作業場の可燃物の管理 段ボールや木屑等の可燃物残材は、適宜に、場外搬出しているか。 □有機溶剤の管理 □足場の落下物 足場で落下の恐れのある工事用材等の管理をしているか。□
安全衛生管理 □新型コロナウイルス対策 感染予防対策を行っているか。 （事例）三密の回避、アルコール消毒液の設置など □共用通路、床等の安全 通行の安全を妨げる工事用材、仮設材、開口部の措置をしているか。 熱中症予防対策を行っているか。 （事例）WBGT値の活用、冷房の設置、水分・塩分補給など 作業員に害を及ぼす工事用材や仮設材の管理はなされている か。 （事例）釘、番線、支持材、ケーブル等のとび出し □壁面突起物 □夏季対策 （いる・いない） 鋼管 足場の建て 方 適合した金具やボルト等で確実に接続または緊結しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 枠組み足場 ＊安衛則第５７０条１項並びに５７１条１項５号～７号 □ 足場の脚部（地盤付近部）外部から侵入できない構造になっているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 釘や番線等の突出物を除いているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 第三者の侵入が出来ない構造になっているか。 （いる・いない） （いる・いない） 安全通行のための照明を設置しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 路面は歩行者や自転車が転倒しにくい構造になっているか。 （いる・いない） （いる・いない） 歩行者の動線の安全を考慮しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 交通誘導員の適性配置がなされているか。 （いる・いない） （いる・いない） 必要に応じ通路区画を設置しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 飛来、落下物の危険性がないよう、安全対策を施しているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない）
□
墜落・転落防止対策 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 漏電遮断器を設置し、金属製函体にアースを取っているか。 （いる・いない） （いる・いない） アース線の接続は正しく行っているか。 （いる・いない） （いる・いない） 各配線に行き先表示を設置しているか。 （いる・いない） （いる・いない） 立ち入り禁止の囲い等がなされているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない）□
飛来落下 必要な箇所には朝顔、ネット、シートを設置しているか。 （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） 点検項目 内容 詳細□
仮 囲 い □仮 囲 い □各出入り口 車両の出入りの際の交通誘導員の配置は適正になされて いるか（指定道路には所定の資格者が配置されているか）。□
対人安全対策 □敷地内車両通路 □歩行者通路 建設車両の旋回範囲と歩行者が錯綜する場合の対応策を施し ているか。 □掘削・盛土・山留めの崩壊対策 安全な法勾配がとられているか。 長期間暴露時に必用な法面保護がなされているか。 掘削深さや盛土高さが大きい場合は安全措置を取っているか。□
分電盤 ＊安衛則第３３３条 扉は施錠されているか。 □墜落・転落防止措置（安衛則第564条） 足場の組立て、解体時及び高所作業時 の墜落制止用器具の使用 ・親綱は緊張してあるか。 ・墜落制止用器具を着用しているか。 強風、地震、揺すりに対する配慮がなされているか。 絶縁チューブ等で接触防止対策をしているか。 □飛来・落下防止措置 □集積材料の崩壊 保管場所や保管高さが安全か。 必要に応じロープ等で縛っているか。 立ち入り禁止や危険表示がされているか。 □架空引き込み 十分な高さに設置し危険表示しているか。 路面は配線、配管、シート及び障害物等により、歩行者や自転 車が、転倒しにくい構造になっているか。 照明器具、コンセント、ケーブル等の電気設備が安全に設置さ れているか（傷がつかないか、水が入らないか、アースを施設し ているか）。 夜間用の照明を設置しているか。６、第３者・労働者への安全対策
点検結果□
仮設電気工事□
保管場所 □関電架空線近接□
土 工 事H28.9.1改定 年度/ 時期 No （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） （いる・いない） ※点検員記入欄 ※委託監督員記入欄
特 別 点 検 調 書
(コンクリート圧送工事の現場点検表等)
点検項目 内 容 委託監督員 （不適切な場合の状況、是正の指示内容、受注者の説明、前回指示の是正状況等について記載する） 特記仕様書で「コンクリート圧送」に技能士が適用されている場合、技能士が 適切に配置されているか。 「コンクリート圧送工事現場点検表」は施工報告書に添えて保管されているか。 所 見 点検員 コンクリート圧送工事 平成22年7月7日付けの「コンクリート圧送の作業前点検」については周知され ているか。 先送りモルタル・残コンクリートは適正に廃棄しているか（計画されているか）。 毎回、コンクリート打設時に、監督員立会の上、「コンクリート圧送工事現場点 検表」を用いて、点検しているか。R3.4.1改定 年度/ 時期 No （○×） （○×） （○×） （○×） 登録基礎工基幹技能者 点検員記入欄 （不適切な場合の状況、是正の指示内容、受注者の説明、前回指示の是正状況等について記載する） 総合評価等 加算対象職種に○印
