様式第４号（第６条関係） （表）
自動販売機設置届出事項変更・廃止届出書
１４年１２月１６日 （あて先） 枚方市長 住 所 枚方市○○町1 丁目１−１ 届 出 者 氏 名 淀川 太郎 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 電話番号 ×××―××× 枚方市ポイ捨てによるごみの散乱及び犬のふんの放置の防止に関する条例第 12 条第 ２項の規定により次のとおり届け出ます。 種 別 ■変更 □廃止 自 動 販 売 機 届 出 の 年 月 日 平成１４年 １０月 １ 日 届 出 受 付 番 号 ０２−１２３４ 変 更 の 種 類 □届出者の住所（法人にあっては、主たる事務所の 所在地）の変更 □届出者の氏名（法人にあっては、名称又は代表者 の氏名）の変更 ■自動販売機の設置場所の変更 □その他の変更変 更 又 は 廃 止 の 年 月 日 平成１６年 １２ 月 １５ 日 変 更 前 枚方市○○町1 丁目１−１ 変 更 の 内 容 変 更 後 枚方市○○町2 丁目２−２ 備考 自動販売機の設置場所の変更の場合は、裏面にも記入してください。 3
（裏）
変更後の自動販売機の設置場所の付近見取図
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