様式第１号（第２条関係）
ペット霊園設置等事前協議書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 申請予定者 氏名 枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第６条の規定により、次のとおり事前協議書を提出し ます。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在地 ペット霊園の区域の面積 ｍ2 協議書の概要 （ 設置・拡大・変更 ） 前 （ 設置・拡大・変更 ） 後 設置する施設 の種類及び数 墓地 ｍ2 ｍ2 納骨堂 基 基 火葬施設 （ 基） 処理能力 ｋｇ/ｈ ｋｇ/ｈ ｋｇ/ｈ ｋｇ/ｈ 火床面積 ｍ 2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 標識の設置予定年月日 年 月 日 説明会の開催予定年月日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第２号（第３条関係） 90 cm以上 ペット霊園計画のお知らせ 名称 所在地 施設の種類 墓地・納骨堂・火葬施設 施設等の 概要 敷地面積 ｍ2 墓地の区域の面積 ｍ2 納骨堂 基 火葬施設 基 その他 説明会の日時 年 月 日 時 分～ 説明会の場所 工事着手予定日 年 月 日 工事完了予定日 年 月 日 申請予定者 氏名（名称） 住所（所在地） 標識設置年月日 年 月 日 １ この標識は、枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第７条第１項の規定によ り設置したものです。 ２ この計画についてのお問い合わせは、下記の連絡先へご連絡ください。 ＜連絡先＞ 住所 氏名（名称） 電話番号 120cm 以 上
様式第３号（第３条関係）
標識設置届
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 届出者 氏名 枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第７条第２項の規定により、次のとおり標識を設置し た旨を届け出ます。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在 地 標識設置年月日 年 月 日 備考 添付資料 １ 標識の設置場所を明らかにした位置図 ２ 標識の設置状況を明らかにした写真 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第４号（第４条関係）
説明会等実施報告書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 報告者 氏名 ペット霊園について説明会等を実施したので、枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第８条 第２項の規定により、次のとおり報告します。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在 地 説明会開催の 周知方法 説明会開催年月日 年 月 日 説明会開催場所 参加者人数 名 協議者の有無 □あり（ 名） □なし 添付資料 １ 説明会の開催の周知範囲図 ２ 説明会の参加者に配付した資料及び議事録 ３ 協議者がいる場合は、協議実施報告書 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第５号（第４条関係）
協議実施報告書
協議実施年月日 年 月 日 協議の相手方 ペット霊園に隣接する 土地の地番 協議の経過及び内容様式第６号（第５条関係）
ペット霊園設置等許可申請書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 申請者 氏名 枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第９条の規定により、次のとおり申請します。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在地 ペット霊園の区域の面積 ｍ2 許可申請書の概要 （ 設置・拡大・変更 ） 前 （ 設置・拡大・変更 ） 後 設置する施設 の種類及び数 墓地 ｍ2 ｍ2 納骨堂 基 基 火葬施設 （ 基） 処理能力 ｋｇ/ｈ ｋｇ/ｈ ｋｇ/ｈ ｋｇ/ｈ 火床面積 ｍ 2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 工事着手予定年月日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第７号（第８条関係）
ペット霊園工事完了届出書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 届出者 氏名 枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第 13 条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在地 許可年月日 及び許可番号 年 月 日 第 号 工事完了年月日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 管理者 氏名 連絡先 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第８号（第９条関係）
ペット霊園承継届出書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 届出者 氏名 ペット霊園の設置者の地位を承継したので、枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第 16 条 第２項の規定により、次のとおり届け出ます。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在地 許可年月日 及び許可番号 年 月 日 第 号 承継年月日 年 月 日 被 承 継 者 氏名（法人にあって は、 名称及び代表者の氏名） 住所（法人にあって は、 主たる事務所の所在 地） 承継の原因 許可年月日 及び許可番号 年 月 日 第 号 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第９号（第９条関係）
ペット霊園変更届出書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 届出者 氏名 ペット霊園について変更をしたので、枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第 17 条の規定 により、次のとおり届け出ます。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在 地 許可年月日 及び許可番号 年 月 日 第 号 変更年月日 年 月 日 変更事項 □ 氏名 □ 住所 □ 名称 □ 所在地 □ ペット霊園の区域の面積 □ 納骨堂 □ 火葬施設の構造設備 変 更 の 内 容 変更前 変更後 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第 10 号（第 11 条関係）
ペット霊園廃止届出書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 届出者 氏名 ペット霊園を廃止（縮小）したので、枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第 18 条第 1 項 の規定により、次のとおり届け出ます。 ペット霊園の名称 （電話番号 ） ペット霊園の所在地 許可年月日 及び許可番号 年 月 日 第 号 廃止の概要 □ペット霊園の全廃 □墓地の区域の縮小 □納骨堂の廃止 □納骨堂の縮小 廃止等予定年月日 年 月 日 廃止の理由 利用者への説明 方法 □ 書 面 □ 説 明 会 □ 訪 問 □ そ の 他 （ ） 実施日 年 月 日 廃止に伴う措置 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
その他参考となるべき事項 様式第 11 号（第 12 条関係）
移動火葬業開始届出書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 届出者 氏名 移動火葬車による火葬業を開始するので、枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第 19 条の 規定により、次のとおり届け出ます。 営業を行う名称 （電話番号 ） 事務所の所在地 移動火葬車の台数 台 移動火葬車の自動車登録番号 （又は車両番号） 添付資料 １ 移動火葬車の火葬を行うための設備の構造及び処理能力並びに当該移動火葬車が第７条に規定する能力を有 するものであることを明らかにする書類 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第 12 号（第 13 条関係）
移動火葬業廃止届出書
年 月 日 (宛先)枚 方 市 長
住所 届出者 氏名 移動火葬車による火葬業を廃止したので、枚方市ペット霊園の設置等に関する条例第 21 条の 規定により、次のとおり届け出ます。 営業を行う名称 （電話番号 ） 事務所の所在地 廃止年月日 年 月 日 廃止の理由 法人にあっては、主たる事務所の所 在地、名称及び代表者の氏名（
）
様式第 13 号（第 14 条関係）
