留学希望調査書 記入例（） センター｜国際文化学部｜龍谷大学（りゅうこくだいがく）

提携留学 タ 学科

留 学 先 希 望 調 査 書

＜個人情報 取扱 つい ＞ 留学願書 記載 個人情報 本留学 関す 諸手続 以外 使用い し せ

国際学部

タ 学科

ュウコ コ 男

女

氏名

龍谷 花子

学籍番号 _U

₁₇₀₉₉₉

各種語学 コ 1年以内 効

〇TOEFL® ITP 点 iBT

〇IELTS_™

●TOEIC® 780 点 IP 点

※ コ コ を本書提出時に添付 こと

学 年

₁ 年

第1希望 留学先

大学名

大学 校

国名 メ 合衆国

※ 交換留学と併願 際 必 事前に留学 ポ へ確認 こと

☑ 提携留学 2018年度出発

☑ 交換留学

第2希望 留学先

大学名

南 大学

国名 メ

※ 交換留学と併願 際 必 事前に留学 ポ へ確認 こと

☑ 提携留学 2018年度出発

☐ 交換留学

第3希望 留学先

大学名

ン大学

国名

※ 交換留学と併願 際 必 事前に留学 ポ へ確認 こと

☑ 提携留学 2018年度出発

☐ 交換留学

併願希望者へ質問 交換留学2016年度第 期 四期募集に応募予定 ある ☐ YES ☑ NO 怪我 病気の 無 ^{無 (現在治療中}/持病 詳細右記)

ア の 無 ^無 (詳細右記)

健康状態について ☑良好 ☐ふつう ☐ 記の症状 ある

■留学希望先を選択した理由について

^{各自 考え 記入}

龍

谷

注意：第₂ 第₃希望 UC Berkeley U of

Southern California ^{記入 も 基本}

的 ₂₀₁₈年度出発組 面接対象

せ 注意く い 上記大

学 関し 第₁希望 学生 面

接対象 す

面接日：12月6日水 予定

提携留学 タ 学科

上記 学生が留学先希望調査書を提出 にあた として 確認いたし した

年 日

氏名 印

＜提出先＞ 国際学部 留学 ポ 提出書類：

留学先希望調査書

成績証明書 国際学部教務課 証明書発行機 入手 ※交換留学 を目指 学生 不要

各種語学 コ (manabaに提出)

提出期限： ７年 日 木 ５： 提出先：国際学部 留学サポ ス 和顔館 Ｆ

署名 捺印をも う事