（仮称）佐伯市大手前地区市街地再開発事業施設建築物新築工事
基本設計プロポーザル
様 式 集
（案）
平成２３年８月
佐伯市大手前地区市街地再開発準備組合
別紙－３
別添-1
参加表明書（様式 1～5）
様式 1 参加表明書
様式 2 業務実績
様式 3 管理技術者の経歴等
様式 4 各主任技術者の経歴等
様式 5 協力事務所の名称等
（様式1-1）
受付番号
参加表明書
（業務名）
（仮称）大手前地区市街地再開発事業施設建築物新築工事基本設計業務委託
標記業務の技術提案書に基づく選定の参加について、参加表明書を提出します。
平成 年 月 日
佐伯市大手前地区
市街地再開発準備組合理事長 様
（提出者）名 称
代 表 者 役職名
氏 名 印 事務所登録 一級建築士事務所
（ ）知事登録第 号 住 所
電話番号 F A X E - m a i l
連絡責任者 氏 名
電話番号
（様式1-2）
受付番号
参加表明書
【設計共同体の場合】（業務名）
（仮称）大手前地区市街地再開発事業施設建築物新築工事基本設計業務委託
記業務の技術提案書に基づく選定の参加について、参加表明書を提出します。
平成 年 月 日
佐伯市大手前地区
市街地再開発準備組合理事長 様
（提出者）名 称
代 表 者 名 称 代 表 者 役職名
氏 名 印 事務所登録 一級建築士事務所
（ ）知事登録第 号 構 成 員 名 称
代 表 者 役職名
氏 名 印 事務所登録 一級建築士事務所
（ ）知事登録第 号 住 所
電話番号 F A X E - m a i l
連絡責任者 氏 名 電話番号
（様式2）業務実績
業務実績
平成13 年 4 月以降の市街地再開発事業の基本設計及び実施設計を 5 件まで記載する。（一葉に1 件記載すること。）
過去の業務の実績に掲げた業務の写真等を添付し、その設計コンセプト等を簡潔に記載する。 業
務 名
発 注 者
発 注 形 態
施 設 の 概 要
設 計 概 要 協力事務所としての
実績の場合は元請 人名も（ ）書きで 記入
用 途 構 造 ・ 規 模 完 成 又 は 予 定 日
㎡
年 月 日
写真等
≪設計コンセプト≫
※ 受注形態の欄には、単独、共同体又は協力（協力事務所として参画）の別を記入 する。
※ ＪＶの場合は、出資比率を記入する。（例 ３０％）
※ 構造は、【構造別－地上階数／地下階数】で記入する。（例 ＲＣ－５／１）
会社名：
（様式3）
管理技術者の経歴等
① 氏名 ○○ ○○ ② 生年月日 ○年○月○日 （○ 才）提出日現在の年齢
③ 所属・役職 ○○○○設計事務所 ○○○○
④ 保有資格等 実務経験年数（○）年
・一級建築士 （登録番号：○○ ） （取得年月日： ○年○月○日）
・ （登録番号： ） （取得年月日： 年 月 日）
・ （登録番号： ） （取得年月日： 年 月 日）
⑤ 平成 13 年 4 月以降の市街地再開発事業の設計業務実績（（5 件：代表例）新しいものから記載）
業務名 発注者
（協力先事務所）
受注 形態
業務概要
（分担業務分野及び立場）
施設 の特徴
完成 年月
○○○○○○○建築設計業 務（○○）
建設場所：○○市
業務完了年月日：Ｈ○.○.○
○○市
○○組合
（○○○○建築設計）
商業、業務 ＲＣ造１０階、
○○○㎡
（○○分野○○技術者）
平 成 ○ 年 ○ 月
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
⑥ 手持業務の状況（履行期間が平成 23 年 10 月 1 日から平成 24 年 3 月 31 日の間に掛かる手持ちの設計業務）
合計（ ）件
業務名 発注者
（協力先事務所）
受注 形態
業務概要
（分担業務分野及び立場）
施設
の特徴 履行期間
○○○○○○○○○○ 建築設計業務
○○○
（○○○○建築設計）
事務所ビル、S-5、
○○○㎡
（○○分野○○技術者）
平 成 ○ 年 ○ 月
～ 平 成 ○ 年 ○ 月
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（様式4）
各主任技術者の経歴等（担当分野：○○）
① 氏名 ○○ ○○ ② 生年月日 ○年○月○日 （○ 才）提出日現在の年齢
③ 所属・役職 ○○○○設計事務所 ○○○○
④ 保有資格等 実務経験年数（○）年
・一級建築士 （登録番号：○○ ） （取得年月日： ○年○月○日）
・ （登録番号： ） （取得年月日： 年 月 日）
・ （登録番号： ） （取得年月日： 年 月 日）
⑤ 平成 13 年 4 月以降の市街地再開発事業の設計業務実績（（5 件：代表例）新しいものから記載）
業務名 発注者
（協力先事務所）
受注 形態
業務概要
（分担業務分野及び立場）
施設 の特徴
完成 年月
○○○○○○○建築設計業 務（○○）
建設場所：○○市
業務完了年月日：Ｈ○.○.○
○○市
○○組合
（○○○○建築設計）
商業、業務 ＲＣ造１０階、
○○○㎡
（○○分野○○技術者）
平 成 ○ 年 ○ 月
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
⑥ 手持業務の状況（履行期間が平成 23 年 10 月 1 日から平成 24 年 3 月 31 日の間に掛かる手持ちの設計業務）
合計（ ）件
業務名 発注者
（協力先事務所）
受注 形態
業務概要
（分担業務分野及び立場）
施設
の特徴 履行期間
○○○○○○○○○○ 建築設計業務
○○○
（○○○○建築設計）
事務所ビル、S-5、
○○○㎡
（○○分野○○技術者）
平 成 ○ 年 ○ 月
～ 平 成 ○ 年 ○ 月
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（ ） （ ）
（様式5）
協力事務所の名称等
事務所名 代表者名
所在地
協力を受ける理由及び 具体的内容
分担業務分野
協力事務所の名称等
事務所名 代表者名
所在地
協力を受ける理由及び 具体的内容
分担業務分野
協力事務所の名称等
事務所名 代表者名
所在地
協力を受ける理由及び 具体的内容
分担業務分野
協力事務所の名称等
事務所名 代表者名
所在地
協力を受ける理由及び 具体的内容
分担業務分野
別添-2
技術提案書（様式 6～8）
様式 6 技術提案書
様式 7 業務の実施方針
様式 8 課題テーマに対する技術提案
（様式6）
受付番号
技術提案書
（業務名）
（仮称）大手前地区市街地再開発施設建築物新築工事基本設計業務委託
標記業務について技術提案書を提出します。
平成 年 月 日
佐伯市大手前地区
市街地再開発準備組合理事長 様
（提出者）名 称
代 表 者 役職名
氏 名 印 事務所登録 一級建築士事務所
（ ）知事登録第 号 住 所
電話番号 F A X E - m a i l
連絡責任者 氏 名 電話番号
【設計共同体の場合は、参加表明書を参考に記入すること。】
（様式7）業務の実施方針
基本テーマ 中心市街地における賑わい空間の創出
※本業務における上記の「基本テーマ」を踏まえ、業務の実施方針、取組体制、設計チームの特徴、 特に重視する設計上の配慮事項（様式 8 に記載する内容を除く。）、その他の業務実施上の配慮 事項等を簡潔に記述する。
※記載にあたっては説明書の「記入要領及び注意事項」に留意すること。
（様式8-①）課題テーマに対する技術提案
課題テーマ① 当地区の将来ビジョン及びコンセプト
※記載にあたっては説明書の「記入要領及び注意事項」に留意すること。
（様式8-②）課題テーマに対する技術提案
課題テーマ② 施設基本性能の確保
※記載にあたっては説明書の「記入要領及び注意事項」に留意すること。
別添-3
様式 9 基本設計料及び実施設計料
（工事監理業務含む）の概算額
（様式9）
平成 年 月 日 佐伯市大手前地区
市街地再開発準備組合理事長 様
名 称 代 表 者 住 所 電話番号
連絡責任者 氏 名 電話番号
（仮称）大手前地区市街地再開発事業施設建築物新築工事
基本設計料及び実施設計料（工事監理業務含む）の概算額
概算額
金 額（円） 基本設計
実施設計（工事監理業務含む） 小 計 合 計
但し、上記金額には、消費税相当額は含まないものとする。
別添-4
様式 10 質問書
（様式10）
平成 年 月 日 佐伯市大手前地区
市街地再開発準備組合理事長 様
名 称 代 表 者 住 所 電話番号
連絡責任者 氏 名 電話番号
質 問 書
（業務名）
（仮称）大手前地区市街地再開発事業施設建築物新築工事基本設計業務委託
標記業務について質問書を提出します。
質 問 事 項
※1．質問欄が足りない場合は、次ページへ渡っても構いません。 2．質問が無い場合は、質問書を提出する必要はありません。
