委 任 状
代理人
住 所
氏 名 生 月 日
明 大 昭
月 日
私 記 者 を 代 理 人 と 定 記 事 項 に 関 一 権 限 を 委 任 し ま
委任をする事項の□に✓を付け通数を記入してください
□ 戸 籍 除 籍 請 求 及 び 受 領 通
□ 戸 籍 附 票 請 求 及 び 受 領 通
□ 身 証 明 書 請 求 及 び 受 領 通
□ 住 民 票 □ 世 帯 全 員 写 し □ 一 部 写 し 通
□ 住 民 票 記 載 事 項 証 明 書 請 求 及 び 受 領 通
□ 転 入 転 出 転 居 届 出 通
□ 世 帯 変 更 合 併 離 世 帯 主 変 更 世 帯 変 更 通
□ 印 鑑 録 イ カ 交 付 申 請
□ そ 他
成 月 日
福 知 山 市 長 様
本人
本 籍
記 を 請 求 際 記 入 く い
福 知 山 市 番 地 頭 者
住 所
氏 名 印 生 月 日
明 大 昭
月 日
☆ 戸 籍 戸 籍 附 票 身 証 明 書 を 請 求 と き 必 本 籍 を 記 入 く い
☆ 代 理 人 方 必 身 を 証 明 住 民 基 本 台 帳 カ 免 許 証 パ ス
そ 他 官 公 署 行 顔 写 真 付 を お 持 く い
