東御市本人通知制度事前登録申込書（様式第1号） 東御市（とうみし）|住民票の写し等の第三者交付に係る「本人通知制度」について|人と自然が織りなす しあわせ交流都市 とうみ

様式第 号(第 条関係)

東御市本人通知制度事前登録申込書

年 暻 日 (申込先)東御市長

申 _{込 者}

住 _所

〒 _－

氏 _名 印 連絡先

申込者 区分 _{本人 法定代理人 代理人}

東御市住民票 写し等 第三者交付 係 本人通知制度実施要綱第 条 規定 基 次 お 事前登録を申込 す

通 知 を 希 望 す 者 氏 名(住 民 票 写 し 等

記載 あ 者)

フリ

生 _{年 暻 日} 年 暻 日 ^{性別 男} 女

住 所

本 籍 ^筆頭者

連 絡 先

注 ^{各欄 必要事項を記入し 該当す 番号 ○印を け く さい} 注 次 書類を提出し 又 提示し く さい

あ 本人 あ こ を証明す 書類 住民基本台帳 旅券 運転免許証等

あ 法定代理人 あ 併せ そ 資格を証明す 書類 戸籍謄本等

あ 法定代理人以外 代理人 あ 併せ そ 旨を証明す 書類 委任状等

※ _次 欄 記入し い く さい

受 _付 登 _録 本人等 確認書類 備 _考 添付書類 暼 無

□戸籍謄本等

□委任状

□そ 他

□登録者名簿記載 登録番号

□住基シス テム処理

□戸籍シス テム処理

□本人

□法定代理人

□代理人

□住民基本台帳

□旅券

□運転免許証

□そ 他

受付 処理

住基 戸籍