様式第７号 第11条関係
年 日
保 個 人 情 報 開 示 請 求 書
( 請求先)
( 実施機関 長)
請求者 □本人・□代理人
郵便番号 住 所
氏 名 ㊞
電 番号
東御市個人情報保護条例第16条 規定 よ 次 自己 保 個人情報 開示を請求しま
す
住所 開示請求をす 保
個 人 情 報 対 象 者
氏名 保 個人情報
件 名 又 内 容
希望す 開示 方法
□ 閲覧 □ 写し 交付
□ そ 他
代理人 よ 請求 場合 次 欄 記入し く さい
代理人を必要 す 理由
□ 未成年者 法定代理人 □ 成年被後見人 法定代理人
□ そ 他
処理欄 次 欄 記入し い く さい
本 人 等 確 認
□運転免許証 □旅券 □健康保険等 被保険者証
□そ 他
代理関係 確 認
担 当 部 課 係
部 課 係
電 番号 内線( )
注 □ あ 欄 当す □内 レ印を記入し く さい
請求者 本人 あ こ を証明 書類( 代理人 場合 こ ほ 代理権を す こ
を証明 書類) を提出し 又 提示し く さい
写し 交付を必要 す 場合 複写 要す 費用 本人 負担 ます
任意代理人 請求し 場合 決定通知書 本人 郵送します
