第 号様式 第６条関係
上越市フ ミ サポ トセンタ 入会申込書
成 日
宛先 上越市長
次 お 上越市フ ミ サポ トセンタ 入会し い 申し込 す つ し 上越市フ ミ サポ トセンタ 事業実施要綱 を遵守し す
本入会申込書 記載情報 提供会員又 依頼会員 提供さ こ 意し す｡ 全員 記入し く さい
会員種別 依頼会員 提供会員 受付番号 ※
ふ 男
女
生 日
地 区
※
氏 昭 日
住 所
－ 連絡先 自宅 電話 － － 上記以外 連絡先
電話 － －
勤務先 携帯電話 そ 他
職 業 無
居 家 族
ふ 氏
会員 続 柄
生 日 備 考
大 昭 日
大 昭 日
大 昭 日
大 昭 日
大 昭 日
依頼会員 こ を希望す 方 記入し く さい
子 も 状 況
ふ
氏 生 日 性別 園 学校
病 ギ 等
成 日 男･女
成 日 男･女
成 日 男･女
援助内容 ※
提供会員 こ を希望す 方 記入し く さい 提供
日 時 等
曜日 日 火 水 木 金 土 週 日 時間 ： ～ ： ： ～ ： 日 時間 車 送迎 可 範囲 km 不可 軽度病児 保育 可 不可 免許 種類
及びそ 経 験 数
保育士 看護師 小学校教諭
そ 他
健康状態 良 不
備考 ※
※欄 記入し い く さい
写 真
