第１号様式（第２条関係）
分流メーター設置届出書
平成 年 月 日 （宛先） 上越市長
住所（所 在 地） 氏名（代表者氏名） ㊞ 電 話 番 号 （ ）
次のとおり分流メーターの設置について届け出ます。 設 置 場 所
使用目的及び用途
設 置 予 定 日 平成 年 月 日 設置予定工事事業
者名及び指定番号 第 号 （水道の使用状況）
施 設 番 号 ― 使 用 者 名
使 用 水 量 等 年間平均で１月につき ㎥ 円 分 流 メ ー タ ーに よ
る推定計測水量等 年間平均で１月につき ㎥ 円
差 引 年間平均で１月につき ㎥ 円
備考
１ 次の図書を添付してください。 建物の位置図及び平面図⑴
分流メーターの設置予定箇所の配管立体図及び写真⑵
第２号様式（第２条関係）
分流メーター設置完了届
平成 年 月 日 （宛先） 上越市長
住所（所 在 地）
氏名（代表者氏名） ㊞ 電 話 番 号 （ ）
次のとおり分流メーターの設置が完了したので届け出ます。 設 置 場 所
使用目的及び用途
設 置 日 平成 年 月 日 設 置 工 事 事 業 者
名 及 び 指 定 番 号 第 号 施 設 番 号 ―
口 径
メ ー タ ー 指 針 製 造 メ ー カ ー 製 造 番 号
第３号様式（第２条関係）
分流メーター交換・廃止届
平成 年 月 日 （宛先） 上越市長
住所（所 在 地）
氏名（代表者氏名） ㊞ 電 話 番 号 （ ）
□交換
次のとおり分流メーターを したので届け出ます。 □廃止
設 置 場 所 交 換 又 は 廃 止 の
日 平成 年 月 日
施 設 番 号 ―
口 径
メ ー タ ー 指 針 取外し時指針 設置時指針 ㎥ ㎥ 製 造 メ ー カ ー
製 造 番 号
検 定 有 効 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日
交換又は廃止の理 由
