成
日
寄附金額
円
1
申請者情報
住
所
〒
氏
連絡先
※日中連絡 つ い電話番号を 記入く いTEL
○寄附情報
公開
い ○をつけ く い1. 意 2. 意 い
2
納付方法
い ○をつけ く い1. う 銀行払込取扱票 振込手数料無料 郵送 ま
2. 銀行振込 振込手数料 寄附者 負担 ま
3. 現金納付 関町出納室窓口 支払 い
4. 現金書留 郵送料 寄附者 負担 ま
3
特産品
選択
★申請書1枚 つ 1つ 礼 品を 選びい けま※特典カタ グを 覧 うえ 希望 特産品番号 称を 記入く い
番号
称
4
ワン
トップ特例制度希望
無
詳 く パンフ ットを 覧く い※記載 い場合 希望 い 断い ま 1. 希望
2. 希望 い
性 男性 女性 生 日
M T S H
日
5
そ
メッセ 不在予 日 何 いま 記入く い関町
納税
寄附金
申込書
関町長
FAX.0820-62-0783
◆お問い合わせ先◆ 上関町総合企画課 企画調整係
★ 活 車えび 天然鱧 セット 天然 くセット を 希望 方 記 届け 先 び配送希望日時を 記入 うえ提出 く い
★ 記以外 品 申込者 住所へ 届けを 希望 場合 記 記入 うえ提出 く い
※ 入 状況等 配送希望を調整 い く場合 いま 予 了承く い
1
特産品番号
称を
記入く
い
番号
称
2
申請者情報
住
所
〒
氏
連絡先
※日中連絡 つ い電話番号を 記入く いTEL
3
礼
品
届け先を
記入く
い
住
所
〒
氏
連絡先
※日中連絡 つ い電話番号を 記入く いTEL
4
配送希望日時を
記入く
い
成
日
配
送
希
望
時
間
帯
午前中 12~14時 14~16時 16~18時 18~20時 20時~ 希望
※ 希望 時間帯 ○を 記入く い
礼品
配送希望票
FAX.0820-62-0783
◆お問い合わせ先◆ 上関町総合企画課 企画調整係