決裁 区分
市 長 副 市 長 課 長
課 長 補
係 長
事 務 主 任
検 者
支 出 負 担 行 確 認
会 計 管 理 者
公 印 使 用
発 送
様式第6号(第9条関係)
補 助 事 業 実 績 報 告 書
成 月 日付け小市第 号 交付決定 あっ 補助事業が完了(を廃止)し 小千谷市補助金等交付規則 次 お 報告し す
成○○ ○月○日 小千谷市長 あ 堆肥化容器記入例
(○○ )
1 補 助 事 業 者
所 小千谷市 ○○○ △―△―△ 氏
( 称 代表者)
○ ○ ○ ○ 印
電話(0258)○○―○○○○ 2 補助事業 称 生 処理機購入費補助金
3 交付決定額及び そ 精 算 額
交 付 決 定 額 例 3,000 精 算 額 例 3,000
4
事業 完了 月日 成○○ ○月○日
5
収 入 支 出
項 目 金 額( ) 項 目 金 額( ) 説 明
補 助 事 業 精 算
訳
市 補 助 金 例 3,000 堆肥化容器購入費 例 6,980
自 己 負 担 額 例 3,980
計 例 6,980 計 例 6,980
6 添 付 書 類 □ 領収書 原本
私 補助金等を次 金融機関 口 振込す を申出し す
金融機関 ○○○○○ 銀行・信用組合・金庫・ 農協 ○○○○ 本店・ 支店) フ リ ガ ナ ○○○○ ○○○○
口 番 号 普通 当
№ ○○○○○○○ 口 義 ○ ○ ○ ○
(注) 補助事業者氏 を自署す 場合 あっ 押印 不要 す
※ 面 記入をお願いし す ※
交付決定 通知書 右上 番 号 日付 を記入
※ 提 出 日
を記入
※申請時 金額 変更が け
交付決定額 額を記入
※ 事業が完了し 日を記入
支払い 終っ 日
※購入費が6,980 場合
※ 額 う 記入
※ チ ェ ッ ク レ 印 を 付
け 実 績 報 告 書 添 付 し く い
※ 振 込 口 を 記
入し く い
