熱損失防 改修工 証明書
証明申請者 住 所 氏 名
家 番号及び所在地
工 事 の 種 別 及 び 内 容
必須 改修工 窓 断熱性を高 改修工
記 併 行 た 改修工
天井等 断熱性を高 改修工 壁 断熱性を高 改修工 床等 断熱性を高 改修工
工 事 の 内 容
熱損失防 改修工 を含 工 費用 額 全体工 費 記 うち熱損失防 改修工 費用 額
記 工 地方税法附則第15条 ９第９項 規定 熱損失防 改修工 該当 を証 明
証 明 日 成 日
．証明者 建築士 務所 属 建築士 場合
証明を行 た建築 士
氏 名 印
住 所
一 建築士 建築士又 木 造建築士
登 録 番 号
登録を受 た都道府県名 建築士又 木造建 築士 場合
証明を行 た建築 士 属 建築士
務所
名 称
所 在 地
一 建築士 務所 建築士 務所又 木造建築 士 務所
．証明者 指定確認検査機関 場合
証明を行 た指定 確認検査機関
名 称 印
住 所 指定 日及び 指定番号 指定を た者
調査を行 た建築 士又 建築基準適 合 定資格者
氏 名
住 所
建築士
場合
一 建築士 建 築 士 又 木 造 建築士
登 録 番 号
登録を受 た都道府県名 建築士又 木造建 築士 場合
建築基準適合 定資格者 場合
登 録 番 号
登録を受 た地方整備局 等名
．証明者 登録住宅性能評価機関 場合
証明を行 た登録 住宅性能評価機関
名 称 印
住 所 登録 日及び 登録番号
登録を た者
調査を行 た建築 士又 建築基準適 合 定資格者検定 合格者
氏 名
住 所
建 築 士 場合
一 建築士 建 築 士 又 木 造 建築士
登 録 番 号
登録を受 た都道府県名 建築士又 木造建 築士 場合
建築基準適合 定資格者検定合格者 場合
合格通知日付又 合格証 書日付
．証明者 住宅瑕疵担保責任保険法人 場合
証明を行 た住宅 瑕疵担保責任保険 法人
名 称 印
住 所
指 定 日
調査を行 た建築 士又 建築基準適 合 定資格者検定 合格者
氏 名
住 所
建 築 士 場合
一 建築士 建 築 士 又 木 造 建築士
登 録 番 号
登録を受 た都道府県名 建築士又 木造建 築士 場合
建築基準適合 定資格者検定合格者 場合
合格通知日付又 合格証 書日付
合格通知番号又 合格証 書番号
備 考
証明申請者 住所 及び 氏名 欄 証明書 交付を受 う 者 住所 及び氏名を 証明書を作成 日 現況 記載
家 番号及び所在地 欄 当該工 を行 た家 建物登記簿 記載さ た家 番号 及び所在地を記載
工 種 及び 容 欄 証明書 証明を 熱損失防 改修工 い 次 記載 必須 改修工 欄中 窓 断熱性を高 改修工
あ 住宅 エネルギ 使用 合理化 関 建築主等及び特定建築物 所 者 断 基準 成18 経済産業省 国土交通省告示第 号 表第 掲 地域 区分
Ⅵ地域 あ 窓 日射遮蔽性を高 改修工
(1) 記 併 行 た改修工 欄 改修工 を行 た部位 窓 必須 地
方税法附則第15 条 ９第９項 規定 熱損失防 改修工 以 熱損失防 改修工 いう 新た 現行 省エネ基準を満た た場合 い 当該工 窓 断熱性を高 改修工 併 行 た当該欄 掲 い 該当 応 該当 番号を○ 囲 該当 い場合 記入を要 い
(2) 工 容 欄 工 を行 た家 部分 工 面積 工法 熱損失防 改修工
容等 い 当該工 熱損失防 改修工 該当 認 た根拠 明 う工 容を具体的 記載
熱損失防 改修工 費用 額 欄 窓 断熱性を高 改修工 及びそ 併 行 た 記 併 行 た改修工 い 該当 改修工 費用 合計 額を記載
欄 証明を行 た指定確認検査機関 欄 証明を行 た登録住宅性能評価機関 及 び 欄 証明を行 た住宅瑕疵担保責任保険法人 欄 名称 及び 住所 欄
い 指定確認検査機関 証明 た場合 あ 当該機関 指定を受 た 建築基準法第 77条 21第 項 規定 変更 出を行 た 当該変更 出を行 た名称及び住
所を 登録住宅性能評価機関 証明 た場合 あ 当該機関 登録を受 た 住宅 品質確 保 進等 関 法 第10条第 項 規定 変更 出を行 た 当該変更 出を行 た氏名又 名称及び住所を 住宅瑕疵担保責任保険法人 証明 た場合 あ 指定を 受 た 特定住宅瑕疵担保責任 履行 確保等 関 法 第18条第 項 規定 変更
出を行 た場合 当該変更 出を行 た名称及び住所を記載
欄及び 欄 調査を行 た建築士又 建築基準適合 定資格者検定合格者 欄
