戸 木造住宅【改修】 建
様 第１６号（第４条関係） 式
平 年 月 日 成
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
補
金
交
付
申
請
書
助
（ 建替え設計工事一括 ）
熊 本 市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 の 補 助 金 の 交 付 を 受 け た い の で 、 熊
本 てにより、関係書類を添え下規記のとおり申請します定の。事戸建木造住宅耐震改修業１項補助金交付要綱第４条第 市
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 金 費経象対助補円
３ 金 額請申付交金助補円
４ 月 年 成平 日定予了完日
５ 添付書類
分類
書類 確認欄
(1) 事業計画書（別紙１）
(2) 建替え設計及び建替え工事の見積書の写し (3) 住民票の写し
(4) 住宅の所有者がわかる書類の写し（登記事項証明書又は固定資産証明書） (5) 市税の滞納がないことの証明書の写し
(6) 補助対象住宅に共有者がいる場合は、補助事業の実施に係る同意書（別紙２） (7) 建築確認済証の写し又は当該住宅の建築年月日がわかるもの
※(4)により建築年が確認できる場合は省略可能。
(8) 昭和５６年６月１日以降に着工したものの場合は、災害対策基本法に基づく罹災証明書又 は罹災報告書（派遣要綱様式第２号）
(9) 耐震診断結果報告書の写し (10) 現況写真（外観写真２方向以上）
(11) 交付決定以降の手続きを委任する場合は、委任状（別紙３） (12）補助金の振込先がわかるもの
戸 （第一面 ） 木造住宅【改修】 建
別 号係関号１９第式、様１６第式、様１号第式様１（） 紙
事
計
事
工
ー
タ
ル
ェ
シ
震
、耐
括
一
事
工
設
え
替
、建
括
一
修
改
計
設
（
書
画
計
）
業
申 請 者
住 所 氏 名
住 宅 概 要
所 地 在
（ ） 熊 番市 区 地 本
用 途
□ 戸建て住宅 一
□ 家 貸
□ その他（ ） □ □用住宅（ 店所舗 □事務） 併
階 数
□ 平 屋
□ ２ 建て 階
□ 階建て ３
規 模 ・ 床 面 積
住 住 部分 宅
宅 小 合 外の部分 以 計 計
昭和56年5 月 31 日
以 前 に
着 した部分 工
１ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
ｍ２
２ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
３ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
昭和56年6
月 1
日 降、平成 以
12 年5 月 31
日 以 前 に
増 した部分 築
１ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
ｍ２
２ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
３ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
平 12年6 成
月1 日 以 降 に
増 した部分 築
１ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
ｍ２
２ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
３ ｍ２ ｍ２ ｍ２ 階
１ ｍ２ ｍ２ 計 階
２ ｍ２ ｍ２ 計 階
３ ｍ２ ｍ２ 計 階
小 ｍ２ ｍ２ 延 ２ 計面積 ｍ 床
建 認 年 号 第（日 月 確） 築
耐 震 診 断 の 概 要
熊 市の 本
制 の利用 度
□ 有 （平成 年度） り
□ 無 し
現 の 況
耐 診断結果 震
（ 部構造評点） 上
１ Ｘ １ Ｙ ２ Ｘ ２ Ｙ 向向向向 階 方 階 方 階 方 階 方
３ Ｘ ３ Ｙ 向向 階 方 階 方
（ 三面） 第
（ 陽いなま含は等構、外備設電発光、太電、家具、家しとみの費事工体本１）。 注
（ ５ 倍 ２）円の 注 千
数 と な
る たとこるすと額て捨り。 よ 端う を数 切
（ 未満 を ３）千円 注
切 り捨てた額とするこ 。 と
建替設計 者及び建 替工事監
理予定者 の概要
建築士事務所
（ ）知事登録 第 号 事務所名
住 所 電話番号
建築士 （ ）建築士（ ）登録 第 号
氏 名
建 替 工 事 施 工 予 定 者の概要
建替工事施工者 （解体）
会社名 住 所 電話番号
担当者
建替工事施工者 （新築）
会社名 住 所 電話番号
担当者
交付申請 額の算定
見積額（注１）
（消費税を含む） 円（①）
補助対象経費の上限額 円（②）
補助対象経費
1 ②のうち最小の額（注２）
円（Ａ） 交付申請額（注３）
（＝Ａ× ） 円
建替え設計着手予定日 平成 年 月 日 建替え工事着手予定日 平成 年 月 日 完了予定日 平成 年 月 日
戸 木造住宅【改修】 建
別 、様号１９第式、様号１６第式号１５第式、様１号第式様（２） 紙
月 年 成平 日
熊 市長 大西 一史 様 本
補
事
業
の
実
施
に
係
る
同
意
書
助
（ 設計改修一括
・ 替括一工計設え事 建 震事工ータルェシ 耐） 震改 耐修工事 ・ ・
下 つ の住宅に 記
い て 、熊 本
市 戸 建 施すまし意同にとこるすを実業事修改震耐宅住造木。
ま 、事業の円 た
滑 な実施のため、 力協じ応 をいたします。 必 要 に
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 共有者等 住所
氏 印 名
電 番号 話
住 所
氏 印 名
電 番号 話
住 所
氏 印 名
電 番号 話
住 所
氏 印 名
電 番号 話
※対 賃借人 住宅に共有者又は 象
が い る 場 合 は 、同 意
を 得 すること。 て２に記 入
戸 木造住宅【改修】 建
別 、様号１９第式、様号１６第式号１５第式、様１号第式様（３） 紙
平 年 月 日 成
熊 市長 大西 一史 様 本
委
任
状
（ 設計改修一括
・ 替括一工計設え事 建 震事工ータルェシ 耐） 震改 耐修工事 ・ ・
私 窓口 に 、下る方）と定め 記 の また事項を委任しし。 は を 来 者 理（ 、 代
１
．
熊 本 市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震
改 事業に係る２に 修
示 内各 を委任 すの等告報び及請申 、 一の続手な必に業事要 切 され 記項事のる、下は合場に
○を
つ ださ い。 け て く
２
．
熊 本 市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 に 係 る 申
請 うち を、は合場るす任委部一 の続手の等告報び 及 下 記 の項
目 中 ら ○ つ さだ い。 の か 事項るす当該に を けてく
熊本市戸建木造住宅耐震改修事業に係る２に示す申請及び報告等の手続における一切を委任
対 象 住 宅 の 所
在 （地番） 熊本市 区 地
申 者（委任する方） 請
所 住
氏 印 名
窓口 に 代理者（
来 る方）
所住
会 名 社
印 名氏
戸 木造住宅【改修】 建
様 ７ 第１ 式
号 （ 第
１ ４ 条 関係）
平 年 月 日 成
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
建
え
工
事
着
手
替
届
平 年 月 日 成
付 け
指 令
（ 築
政
） 知通 の 第 付 定決 交助補で金号 あっ 事改修替業の建耐震木宅造建戸市本熊た住 え 工 しでのた事まし手着に、
熊 第 条の規定により係、関書類を添えて着４綱要震市戸建木造住宅耐改修事業補助金交付手 本 １
届 提出 します。 を
記
１ 物 対象建築
所 (地 ) 熊 市本 地区 在 番
２ 平 （ 日 月 年 着手 日 成
契 日） 約
３ 平 完 月 年 日了 日定予 成
４ 添付書類
(1) 建 係 契 写の書 に事工え替建び及計設え 替 る 約 し
(2)
新 準 築 ６の条第はたま条６第法 す ２ る の 築建の宅住基 確写の証済認定築建くづ基に規し
(3)
新 面、平 、 面 築 図置配 図立 図 す る の宅住
(4) の他市長が必要と認める書類 そ
戸 木造住宅【改修】 建
様 第３号（第 式
７ 条関係）
平成 年 月 日
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
補
金
交
付
助
変
更
承
認
申
請
書
（ 設計改修一括
・ 計画設計 改事工修震 耐 ・ ・ 補強 ・ 事括一え工計設替 建 耐震シェルター工事）
平 成
年
月
日 付 け
指 令
（ 築
政
） 第
号 で 補 助 金 交 付 決 定
通 知
の
あ っ
た 熊 本
市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 に
つ
い て
、 記のとおり 下
変
更 熊市本しでのいた ７ 戸 建 補第綱要付交金助業修改震耐宅住造木事 りすまし請申１項よに定規の第条。
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 変 する項 更
目 印を つ 目 下記の（ ○ 項けるいて が該当）
補 金額 助
既
交 ） 付 決額定 金 Ａ （円
変 更
交 付 申 請
額 算 の
定
見 消 額（ 積
費 税 を
含 む ） ） 金 ① 円（
補 限 対象経費の上 助
額 ） 金 ② 円（
補 1 ②の 対象経費 助
う ち 最 小の額
金 円
変 交 金 Ｂ 円（ 更 付 申 請額
）
変 増 更
減 （額＝Ａ－Ｂ ） 金 円
完 期 交 知通 付に され た完了 決定 了 限 付
期
限 年 月 日
変 申 期限 年 月 日 更 請 完 了
補 助 事
業 種 の
類
既
交 類 付 決定事業の 種 設 改修一括 計
変 後 更
の
事 種 強 業 の 類 補 計 画 設 計
変 理 更
由
３ 添付書類
(1)
変 の 更 内容 のわかる書 類
(2)
変 見積 行う 合場） 更 書 （ 金の助補額 変更 を
(3)
変 限期 の 行う 合場） 更 後 工の 表程 了完（ 変更 を
戸 木造住宅【改修】 建
様 第５号（第 式
８ 条関係）
平成 年 月 日
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
補
中
止
（
事
業
助
廃
止
）
届
（ 設計改修一括
・ 計画設計 改事工修震 耐 ・ ・ 補強 ・ 事括一え工計設替 建 耐震シェルター工事）
平 成
年
月
日 付 け
指 令
（ 築
政
） 第
号 で 補 助 金 交 付 決 定
通 知
の
あ っ
た 熊 本
市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 に
つ
い て は 、 下 記 の
と り お
中
止 （ ８ け すま。 廃止 いのた）しで熊 によ定規の１項第条り 届 出 本 市 第交綱耐戸建木造住宅震要改修事補助金付業
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 中 （ 止
廃
戸 木造住宅【改修】 建
様 ８ 第１ 式
号 （ 第
１ ５ 条 関係）
平成 年 月 日
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
完
実
了
績
報
告
書
（ 建替え設計工事一括 ）
平 成
年
月
日 付 け
指 令
（ 築
政
） 第
号 で 補 助 金 交 付 決 定
通 知
の
あ っ
た 熊 本
市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 が 完 了 し た の
で え定により、関係書類を添下の記のとおり報告します規条。震熊本市戸建木造住宅耐改１５修事業補助金交付要綱第 、
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 金 額定決付交円
３ 期限 完了 平成 年 月 日
４ 添付書類
(1) 替え前 建
後 の状況が確 認 で きる写真
(2)
新 準 はたま条第 ２のくづ基に定条の規 査検 写の証済し 築 第法 ７ ７ し た 築住宅の基建
戸 木造住宅【改修】 建
様 第１１号（第１ 式
７ 条関係）
平成 年 月 日
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
補
求
金
交
付
請
助
書
（ 設計改修一括
・ 計画設計 改事工修震 耐 ・ ・ 補強 ・ 事括一え工計設替 建 耐震シェルター工事）
平 成
年
月
日 付 け
指 令
（ 築
政
） 第
号 で 補 助 金 額 確 定
通 知
の
あ っ
た 熊 本 市 戸
建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 の 補 助 金 に
つ
い て 、 熊
本 事第綱要付交金助補業修改震耐宅住造木建戸１ 市
７ 求 類おとの記下え添条を書規第１項係の定により、関 します。 り 請
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 請
求 額 金 金 円
３ 口 振込先 座
金
融 関 機 名
銀
行
金 庫
農
協
本 店
支
店
出 所 張
預
金 ・ その他 種別 普 当座・ 口 番号 通 座
フ ナ ガ リ
口 名義 座
４ 添付書類
収 実施した業務の領
書 の 写 し
・
設
計 収 改 修 領の、そは合場たし施実を括一 書の写し
・
補 計画 収 設 計 合領の、そは場たし施実を 強 書の写し
・
耐
・ 建
戸 木造住宅【改修】 建
様 第２１号（第２２条関係） 式
平 年 月 日 成
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
代
受
領
委
任
状
理
（ 設計改修一括
・ 計画設計 改事工修震 耐 ・ ・ 補強 ・ 事括一え工計設替 建 耐震シェルター工事）
熊 第要綱第２２条１項交の規定により付金、宅市戸建木造住耐助震改修事業補 本
補 金の請 助
求 び受領を及 、 下 にすまし任委理者領受代の記。
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 代理受領者
住 所
会 名 社
氏 印 名
電 番号 話
３
口 振込 座 先
金
融 関 機 名
銀
行
金 庫
農
協
本 店
支
店
出 所 張
預
金 ・ その他 種別 普 当座・ 口 番号 通 座
フ ナ ガ リ
口 名義 座
戸 木造住宅【改修】 建
様 第２２号（第２３条関係） 式
捨印
平 年 月 日 成
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
代
変
更
届
受
領
理
（ 設計改修一括
・ 計画設計 改事工修震 耐 ・ ・ 補強 ・ 事括一え工計設替 建 耐震シェルター工事）
平 成
年
月
日 付 け
指 令
（ 築
政
） 第
号 で 補 助 金 交 付 決 定
通 知
の
あ っ
建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 に
つ
い て 、 下
記 とおり の
変
更 たいので熊し 届 出 本 市 第第２３条よ１項の規定に要り綱金付耐戸建木造住交宅震改修事業補助 け ます。
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 代理受領者
変 前 更 住所
会 名 社
氏 印 名
電 番号 話
変 後 更
住 所
会 名 社
氏 印 名
電 番号 話
３ 変 理 更
戸 木造住宅【改修】 建
様 第２３号（第２３条関係） 式
平 年 月 日 成
熊 市長 大西 一史 様 本
申 所住 者 請
氏 印 名
電 号番 話
代
中
止
届
受
領
理
（ 設計改修一括
・ 計画設計 改事工修震 耐 ・ ・ 補強 ・ 事括一え工計設替 建 耐震シェルター工事）
平 成
年
月
日 付 け
指 令
（ 築
政
） 第
号 で 補 助 金 交 付 決 定
通 知
の
あ っ
た 熊 本
市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 に
つ
い て 、 下
記 とおり の
中
止 たいので熊し 届 出 本 市 ２２３条第よ項の規定に綱り第金要付戸建木造住宅耐震改修事業補助交 け ます。
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 代理受領者
所 住
会 名 社
氏 名
電 番号 話
３ 変 理 更
戸 木造住宅【改修】 建
様 第２４号（第２４条関係） 式
年日 月 成平
熊 市長 大西 一史 様 本
代 所住 者領受 理
会 名 社 印
氏 名
電 号番 話
申 名氏 者 請
代
求
受
領
補
助
金
交
付
請
理
書
（ 設計改修一括
・ 計画設計 改事工修震 耐 ・ ・ 補強 ・ 事括一え工計設替 建 耐震シェルター工事）
平 成
年
月
日 付 け
指 令
（ 築
政
） 第
号 で 補 助 金 額 確 定
通 知
の
あ っ
た
熊 本 市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 の 補 助 金 に
つ
い て 、 熊 本 市 戸 建 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事
業 準 助金交付要綱２４条において第 補
用 す る 同 要 綱 第
１ ７ 求 類請りおとの記下え添を書係、関りよに定規の１項第条 します。
記
１ 対象住宅
所 市本熊 ）番地（地区 在
２ 請
求 額 金 金 円
３ 口 振込先 座
金
銀
行
金 庫
農
協
本 店
支
店
出 所 張
預
金 ・ その他 種別 普 当座・ 口 番号 通 座
フ ナ ガ リ
口 名義 座
４ 添付書類
収 実施した業務の領
書 の 写 し
・
設
計 ら 差 引 収 改 修 施した場合実、その費用かを一括は 補を額金助 し いた額の領 書の写し
・
補 画計 ら 差 引 収 設 計 施した場合実、その費用かをは 強 助を額金補 し いた額の領 書の写し
・
耐
震 監 ら 差 引 収 改 修 事工び及事工 はの、そ費合施理を場実たし 助金額を補 し いた額の領 の写し書 用 か
・
建
替 し 領の額たい 写の書し え 設 し施計工事一括を実補たを額金助の、そは合場 差 引 収
・
耐
