全文
保護者記入欄
施設名 保育所 園 申込・在籍
児童氏名
※保育所利用中
兄弟
H 日生
保護者氏 名 柄 H 日生
四街道市役所保育課提出用
医師記入欄
氏名 生 日 成 日
診断名 診断日 成 日
症状
療養期間 成 日
． 成 日
．当 度 日 療養 必要
入院 つい
入院 無 ・ 無
成 日 成 日
家庭保育 つい
．家庭 保育 可能 あ
．家庭 保育 困難 あ
看護 必 要度
．要し い
．要す 備考
※そ 他何
あ
しく 記入
くだ い
四街道市長 様 成 日
上記 診断し す
住所
医療機関名
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平成30年度
事業の財源は、運営費交付金（平成 30 年度 4,025 百万円）及び自己収入（平成 30 年度 1,554 百万円）となっている。.
※短期：平成 30 年度～平成 32 年度 中期：平成 33 年度～平成 37 年度 長期：平成 38 年度以降. ②
