市区町村使用欄
特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書
給
支
払
者
所在地 住 所
― ※ 届出時点 所在地・名称を記入し く い
提出
法人番号
特別徴収義務者
指 番 号
※市区町村 異
成
特 別 徴 収 義 務 者
月 日
担当者 連絡先
係 名 称
氏 名
㊞ 代 表 者 氏名
職 氏 名
電 ― ―
先 練馬区長
◆ 誤読を避け め 必 フリガナを記入し く い
変更 月日 成 月 日
◆ 代表者 変更 場合 提出 要
事 項
変 更 前 旧
※ 変更項目 記入し く い変 更 後 新
※ 変更項目 記入し く い当番号 ○ ．合併 よ 変更 下欄を記入し く い ．分割 よ 変更 下欄を記入し く い ．そ 他
フ リ ガ ナ 所 在 地 送 付 先
― ―
フ リ ガ ナ 名 称
電 番 号 ― ― 内線 ― ― 内線
変 更 理 由
．事務所等移転 ．送付先変更 ．社名 名称 変更 ．法人成 ．個人事業 ．給 事務 統合 下欄を記入し く い
名 称
※ 別途 給 所得者異動届出書を必 提出し く い
指 番号
※市区町村 異
特別徴収義務者
指 番号
※市区町村 異
提出先
― 練馬区豊玉 丁目 番 号 練馬区役所 区民部 税務課 統合
・
合 併
・
分 割 後 指 番 号
電 番号 ― ― 内線
指 番号
※市区町村 異
法人番号 ．旧特別徴収義務者 指 番号を 使用
統 合
・ 合 併
・ 分 割
事 業 所
所 在 地
― ．指 番号を新規 取得
※ 別途 給 所得者異動届出書を必 提出し く い
フ リ ガ ナ ．統合・合併・分割先 指 番号を使用
