協議書 未熟児療育医療について 三原市ホームページ

様 第６号（第７条関係） 式

養 医 療 継 続 協 議 書 育

　 　年　　月　　日 　

三 市長　　様 原

医 機関名 療

医 _㊞ 師　名　　　　　　　 　

次 変すまし）続・継更間期（議協りおと。 の

養 号 既 ^{月　年　　　～日日月　 年} 育番券療医 間期認 承

　 　　　（　　　　　　日間） 　

ふ がな り

性 ^男 別

・ 女

生

年 日 月

年 月　日生 　

氏 　　名 　

居 三 住　地市 　 原

出 時の体重 生

　 　　　　　　　　ｇ 　

現 の体重 在

　 ｇ 　

出 時体重と現在体重の差 生

　 　　　　　　　　ｇ 　

現 在 の 症 状

１ (1) 運 一般状態異常 　 動

２ (1) 摂 34 度 体　　温下 　 氏 以

呼 吸 器

３

　 循 環 器 　

(1) チ ノーゼ ア

　 　持続 ア

　 色い黒赤は又白蒼②常正①の膚皮の期つけ間（続断　） イ

　 　無 ウ

(2) 呼 回数毎分（　　）回 吸

　 呼 ） 回見較比のと時当成作書意数吸医育（養向傾の加増療

有 無　　 ・

４ (1) 嘔 ( 　 ) ） ②　　　　他のそ性血①（有　　 器 化消無 　 吐 　 ・

(2) 便 ( ) 性土他のそ④便汁無様粘状の便性血②便常正①③

５ (1) 有 黄　 疸強・中・弱）・無 　 （

そ 他の所見 の

（ 併症の有無等） 合

現 まで実施していた医療 在

今 療 必要とする医 後

今 間  予後要期定必療診るすと ^{ま日　　月　　年　月　　らか日　　　　年で}

（ 　　　　　日間）