指定更新申請に係る添付書類一覧 三原市ホームページ

(別紙2-3)

自主点検表（指定更新申請用）

自主 点検

市 確認

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自主 点検

市 確認

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□ □ 居 間

食 堂 台 所

台所は，衛生的に管理されているか。 一 般

利用者の家族や地域住民との交流の機会が確保された地域に 所在しているか

事業所の所在地に誤りはないか。

避難経路が確保されているか。

車椅子の利用者に対応した設備（段差の解消，スロープの設 置）となっているか。

居 室

事業所名

自主点検項目

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備 考

職名

設 備 に 関 す る 基 準

確認日 確認者

事業所対応者

消防法その他の法令等に規定された設備を設置しているか。 事業所が２階以上の場合，エレベーターが設置しているか。 廊下，トイレ，階段等に手すりが設置しているか。

居間，食堂及び台所は，共同生活住宅ごとの専用の設備であ るか。

居間及び食堂は同一の室内であっても，それぞれの機能が独 立しているか。

１の居室の定員は１人であるか。

１の居室の床面積（内法）は，７.４３㎡以上であるか。 収納設備を別途確保する等利用者の私物等も置くことができ る充分なスペースが確保されているか。

他の居室と明確に区分されているか。

夜間のトイレや洗面設備の利用にあたり，必要な箇所に常夜 灯を設置しているか。

サービスの提供の記録等を保管するスペースが確保されてい るか。

利用者及び介護従業者が一堂に会するのに充分な広さが確保 されているか。

浴室やトイレは，共同生活住宅ごとの専用の設備であるか。 トイレや洗面設備は，居室のあるフロアごとにも設置してい るか。

事業所内に事務室が確保されているか。

自主点検項目 人 員 に 関 す る 基 準 ・ 運 営 に 関 す る 基 準 ， そ の 他 事務所

運営規程の概要，従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選 択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

苦情に対する措置の概要を掲示しているか。

自己評価の結果，外部評価の結果を掲示しているか。

業務管理体制を整備し，区分に応じて届出しているか。

備 考

他のサービスと事務室が同一の場合，間仕切り等で明確に区 分けされているか。

従業者の雇用関係書類（原本），資格等関係書類（写しについて原本認証 したもの），出勤簿，賃金台帳を整備しているか。

マニュアル（緊急時，非常災害対策，衛生管理，苦情処理，事故発生時 等）を整備しているか。

浴 室 トイレ 洗面設備

事業所の入口は明確にされているか。