申請書類の書式
提出すべき申請書類一覧表（新規申請)
○ 必ず提出 △必要に応じて提出
【申請時】
申請書類 様式 部数 提出
救急認定ソーシャルワーカー認定審査申請書 1 1 ○
社会福祉士 登録証の写し － 1 △※
精神保健福祉士 登録証の写し － 1 △※
認定医療社会福祉士 認定証の写し － 1 △
認定社会福祉士（医療分野）認定証の写し － 1 △
認定精神保健福祉士 認定証の写し － 1 △
在職証明書 2 1 ○
実務経験申告兼証明書 3－1 1 ○
実務経験自己申告書 3－2 1 ○
救急医療に関するソーシャルワークケースレポー
ト 4 3 ○
新規申請料振込用紙の控え 5 1 ○
※どちらかは、必ず必要です。両方取得されている場合は、どちらも提出して下さい。
【登録時】
申請書類 様式 部数 提出
新規登録料振込用紙の控え 6 1 ○
救急認定ソーシャルワーカー登録申請書 7 1 ○
様式１ 受付番号：
救急認定ソーシャルワーカー認定審査申請書
救急認定ソーシャルワーカー認定機構
代 表 理 事 殿
申請日 年 月 日
㊞ 生年月日 西暦 年 月 日
現住所
〒 －
メールアドレス 緊急連絡先
（研修当日連絡先）
所属団体
（複数可）
□日本医療社会福祉学会 □日本臨床救急医学会
□日本医療社会福祉協会 □日本精神保健福祉士協会
□上記いずれの団体にも所属していない
現在の勤務先
所在地
〒 －
電話番号 名称
社会福祉士 登録年月日 年 月 日 （登録証の写し添付のこ登録番号 と）
第 号
精神保健福祉士 登録年月日 年 月 日 （登録証の写し添付のこ登録番号 と）
第 号
テキスト購入の有無 申請と同時に購入希望 ・ すでに購入済み 救急認定ソーシャルワーカー認定機構による救急認定ソーシャルワーカーに認定審査されたく申請します。
認定志望動機
個人情報の取り扱い：本認定審査申請で得た個人情報は、認定登録に伴う書類作成・発送に用い、この利用 目的の
範囲を超えて個人情報を取り扱うことはありません。
救急認定ソーシャルワーカー認定機構 様式２ 受付番号：
救急認定ソーシャルワーカー認定機構
代 表 理 事 殿
証明日 年 月 日
在職証明書
申請者氏名
上記の者は、本機関において以下のとおり、勤務していることを証明します。
1．現在の所属名
2．現在の職名
3．現在の勤務形態（非常勤の場合は、週 32 時間以上勤務していること）
□ 常勤
□ 非常勤
勤務形態
＊時給パート、派遣職員等（ ）
機関名
所在地
施設長
㊞個人情報の取り扱い：本認定審査申請で得た個人情報は、認定審査に伴う書類作成に用い、この利用目的の範囲を超 えて
個人情報を取り扱うことはありません
救急認定ソーシャルワーカー認定機構 様式３－１ 受付番号：
実務経験申告兼証明書
生年月日 西暦 年 月 日
保健医療分野の相談援助業務に従事 した職名
従事期間 西暦 年 月 日 ～ 年 月 日
※A.従事期間内の救急病棟担当期間 西暦 年 月 日 ～ 年 月 日
※B.従事した２年以内の救急医療分 野対応ケース数
勤務先の年間救急搬送数（単年度ごとに記載）
（ 年度 件）（ 年度 件） 勤務先で救急医療分野対応ケース数
上記 （ 年度/ 件以上） （ 年度/ 件以上） 私は当施設において上記の職名に従事したことを申告します。
年 月 日
申請者 ㊞
上記のとおり、申告に間違いがないことを証明します。 年 月 日
施設名 所在地
施設長 ㊞
（※注）A.従事期間内の救急病棟担当期間が 2 年以上ある場合は B の証明は不要。
A.従事期間内の救急病棟担当期間が 2 年未満の場合は、B.従事した 2 年以内の救急医療分野対応ケース 数の証明が必要。
従事期間を合算する場合は、1 機関につき 1 部の実務経験申告兼証明書を提出すること 個人情報の取り扱い：本認定審査申請で得た個人情報は、認定審査に伴う書類作成に用い、この利用
目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはありません
救急認定ソーシャルワーカー認定機構 様式３－１
（記入例）
受付番号：実務経験申告兼証明書
生年月日 西暦 ○○○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 保健医療分野の相談援助業務に従事
した職名 医療ソーシャルワーカー
従事期間 西暦 2010 年 4 月 1 日 ～ 2017 年 9 月 30 日
※A.従事期間内の救急病棟担当期間 西暦 2010 年 4 月 1 日 ～ 2011 年 3 月 31 日
※B.従事した２年以内の救急医療分 野対応ケース数
勤務先の年間救急搬送数（単年度ごとに記載）
（ 2011 年度 4012 件）（ 2012 年度 4222 件） 勤務先で救急医療分野対応ケース数
上記（2011 年度/110 件以上）
（2012 年度/120 件以上）） 私は当施設において上記の職名に従事したことを申告します。
2017年 10 月 1 日
申請者 救急 花子 ㊞
上記のとおり、申告に間違いがないことを証明します。 2017年 10 月 7 日
施設名 ○ ○ 病 院 所在地 ○○県○○市○○町
施設長 福祉 太郎 ㊞
（※注）A.従事期間内の救急病棟担当期間が 2 年以上ある場合は B の証明は不要。
A.従事期間内の救急病棟担当期間が 2 年未満の場合は、B.従事した 2 年以内の救急医療分野対応ケース 数の証明が必要。
従事期間を合算する場合は、1 機関につき 1 部の実務経験申告兼証明書を提出すること 個人情報の取り扱い：本認定審査申請で得た個人情報は、認定審査に伴う書類作成に用い、この利用
目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことはありません
救急認定ソーシャルワーカー認定機構 様式３－２ 受付番号：
実務経験自己申告書
救急医療分野に従事し た期間及び医療機関等 名
（実務経験 2 年以上）
従事した医療機関等名 従事した期間 従事した日数
年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 保健医療分野の相談援
助業務に従事した期間 及び医療機関等名
（実務経験 5 年以上）
従事した医療機関等名 従事した期間 従事した日数
年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月 年 月 日～ 年 月 日 年 ヶ月
合計 年 ケ月
個人情報の取り扱い：本認定審査申請で得た個人情報は、認定審査に伴う書類作成に用い、この利用目的の範 囲を超えて個人情報を取り扱うことはありません
申告日 年 月 日
私は、以下の職務に従事していたことを申告します。
申告者氏名 印
救急認定ソーシャルワーカー認定機構
様式 4 受付番号：
救急医療に関するソーシャルワーク ケースレポート
所属機関名 氏名
選択した分野（複数選択可）
□虐待（小児・高齢者・DV 等） □周産期 □キーパーソン不在 □自殺企図 □アディクション（薬物
・アルコール等）
□精神疾患（認知症・高次脳機能障害等含） □重篤な意識障害 □外傷・熱傷 □身元不明（路上生活 者を含）
□外国人 □蘇生措置拒否（DNAR） □経済的困窮（無保険等）
① タイトル
② ケース概要 ③アセスメント ④支援計画 ⑤支援内容 ⑥結果 ⑦考察
（救急医療に携わるソーシャルワーカーとしての視点から何がポイントだったのか明確に記載すること。） 文書作成ソフト等を用いて、1200 字以上 1500 字以内でまとめること。
図表（家族関係図、エコマップ）等を使用する場合は、一図表あたり 200 文字に換算する。図表については手 書きも可とする。
救急認定ソーシャルワーカー認定機構 様式 5 受付番号：
新規申請料振込控貼付用紙
〈 申請料振込控について 〉
振り込んだ申請料（10,000 円）の「振替払込請求書兼受領証」または「ご利用明細票」のコピーを， 下の欄に
貼付してください。
※原本を貼付された場合、返却はできません。必ずコピーを貼付してください。
貼付欄
救急認定ソーシャルワーカー認定機構
