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受付番号 －
申請日 平成 年 月 日
申請区分 １新規 ２更新 ３変更 ４廃止
利用者登録番号
フリガナ 団体名
人数及び構成 市内 人 在勤 人
在学 人 市外 人 合計 人 文化系施設の
団体種別
１社会教育関係団体 ２社会教育（体育）関係団体 ３福祉団体 ４女性センター登録団体 ５青少年団体 ６これ以外の団体
代 表 者
フリガナ 氏 名
住 所 〒
電話番号
使 用 責 任 者
（ 連 絡 者 ）
フリガナ
氏 名 □代表者に同じ
住 所 〒
電話番号
使用内容
使用する部屋
具体的な活動内容
【市記入欄】
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放流先 合流下水道 分流下水道 公共用水域 施設種類 特定施設 貯蔵施設 有害物質 の 使用 有 無.
上水道施設 水道事業の用に供する施設 下水道施設 公共下水道の用に供する施設 廃棄物処理施設 ごみ焼却場と他の処理施設. 【区分Ⅱ】
