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体育施設利用許可変更申請書兼使用料減免申請書 登米市/申請書・届出様式

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Academic year: 2018

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様式第3号(第5条関係)

登米市体育施設利用許可変更申請書

兼使用料減免申請書

年 日 登米市長 様

住 所 申請人 団体名 電話

氏 名 印 年 日第付け 登米市体育施設利用許可のあ ました件につい 下記の

理由によ 利用許可の変更及び使用料の減免をさ よう申請します

変 更 理 由

利 用 目 的 行事名

利 用 区 分

1 全施設 2 一 部 ( )

3 付 帯 設 備 ( )

4 その他 ( )

利用者区 分 1 市 2 市 外

営利目的利用

の 無

1 2 無

利 用 日 時

年 日( 曜) 時 分~ 時 分 年 日( 曜) 時 分~ 時 分 年 日( 曜) 時 分~ 時 分 年 日( 曜) 時 分~ 時 分 年 日( 曜) 時 分~ 時 分

利用予定人員 男 人 ・ 女 人 計 人

使 用 料

減 免 理 由

免 除 区 分 1 免 除 2 減 額 3 減免後の使用料

決 裁

施設長 担 当

確認印

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