受 付 番 号 H 区域外(私立)- 継 続 申 請 無 有( H ~ H )
区
域
外
就
学
届
(
私
立
中
学
校
)
フ リ カ ゙ ナ 性 別 生 年 月 日
児 童 ・ 生 徒
男 ・ 女 平 成 年 月 日
氏 名
都 道 卒 業 予 定
本 籍 地 小 学 校
府 県 小 学 校 名 現 住 所 つ く ば 市
就 学 中 学 校
私 立 学 校 第 学 年 ( 平 成 年 度 )
及 び 学 年
希 望 期 間 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日
通 学 方 法 保 護 者 の 送 迎 ・ ス ク - ル バ ス ・ バ ス ・ 自 転 車 ・ 徒 歩 ・ そ の 他( ) 理 由
私 立 中 学 校 入 学 の た め
( 添 付 書 類 : 合 格 通 知 書 又 は 入 学 通 知 書 の 写 し )
上 記 理 由 に よ り 区 域 外 就 学 を 許 可 さ れ た く お 願 い い た し ま す 。
平 成 年 月 日
〒
連 絡 先 住 所
電連絡先(電話)
保 護 者 氏 名 印
児 童 ・ 生 徒 と の 続 柄