様 式 第 ３ 号 条 例 第 ８ 条 関 係
表 面
年 月 日
あ 先 宇 都 宮 市 長
住 所
氏
ふ
名 印
法 人 場 合 ，名 称 ，所 在 地 及 び 代 表 者 氏 名
自 主 回 収 着 手 報 告 書
生 産 ・ 製 造 ・ 輸 入 ・ 加 工 ・ 販 売 し 食 品 等 い 自 主 的 回 収 着 手 し ， 宇 都
宮 市 食 品 安 全 条 例 第 ８ 条 第 ６ 項 規 定 よ ， 次 お 報 告 し ま す 。
記
回 収 す 食 品 等 商 品 名
名 称
回 収 す 食 品 等 を 特 定 す
情 報
形 態 ， 容 量 ， 消 費 期 限 ，
賞 味 期 限 ， 製 造 番 号 ，
表 示 事 項 等
※ 製 品 表 示 事 項 ， 写
真 あ 添 付 し く
さ い 。
食 品 等 出 荷 販 売 年
月 日 ， 出 荷 先 販 売 店
及 び そ 数 量
※ 多 数 あ 場 合 ， 別
紙 リ ス ト を 添 付 し
く さ い 。
回 収 を 開 始 し 年 月 日 年 月 日
宇 都 宮 市 食 品 安 全 条 例 第 ８ 条 第 １ 項 基 く 自 主 回 収 着 手 届 出 当 す 場 合 ， 別 定 め
自 主 回 収 着 手 届 出 書 よ ま す 。
備 考
裏 面
製 造 等 行 わ 事 業 所
名 称 及 び 所 在 地
回 収 理 由
回 収 至 原 因
※ 不 明 場 合 ， そ
旨 を 記 入 し く さ い 。
回 収 方 法
回 収 方 法 ， 回 収 情 報
周 知 方 法 ， 問 い 合 わ
せ 先 ， 回 収 品 保 管
場 所 ， 回 収 終 了 予 定 等
※ 社 告 ， ｰ ﾑ ｰ ｼ 掲
載 等 を 行 う 場 合 ， そ
内 容 を 添 付 し く
さ い 。
担 当 者 所 属 部 署 及 び 担 当
者 名
電 番 号
備 考
備 考
