様式第３号（第４条関係）
申 立 書
年 月 日
喜多方市長 様
㊞
私は、次の理由により居住する喜多方市の医療機関又は最寄りの医療機関で人工透析を受 けることができませんので申し立てます。
理由
通院する医療機関
の医師の意見
市外の医療機関に通院している場合は、その理由および医師の意見を記載した申立書 人工透析患者通院交通費助成事業 喜多方市ホームページ
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