成
月
日
建 設 工 事
録 業 者
各 位
泉 大 津 市 総 務 課 契 約 検 査 担 当
泉 大 津 市
注
建 設 工 事
け
社 会 保 険 加 入 促 進
つ い
知
泉 大 津 市 法 定 福 利 費 を 適 正 負 担 企 業 公 健 全 競 争 環 境 を 構 築
建 設 産 業 持 続 的 展 資 本 市 注 建 設 工 事 い
下 記 建 設 事 業 者 社 会 保 険 ※ 加 入 促 進 段 階 的 取 組 ま
※ 社 会 保 険 健 康 保 険 厚 生 金 保 険 及 び 雇 用 保 険 を い い ま 下 同
記
．
成
月
日
降
注
べ
建 設 工 事 案 件
つ い
入 参 加 必 要 資 格 社 会 保 険 加 入 を 条 件 ま 法
適 用 除 外 さ 事 業 者 除 ま
入 時 経 営 規 模 等 評 価 結 果 通 知 書・総 合 評 定 値 通 知 書 下 経 審 通 知 書 い う そ 他 審 査 項 目 社 会 性 等 欄 加 入 状 況 を 確 認 ま
経 審 通 知 書 審 査 基 準 日 時 点 未 加 入 あ そ 後 加 入 場 合 金 事 務 所 行 健 康 保 険・厚 生 金 保 険 適 用 事 業 所 関 事 項 確 認 申 請 書 及 び 公 共 職 業 安 定 所 行 雇 用 保 険 適 用 事 業 所 設 置 届 事 業 主 控 を 入 時 提 出 く さ い
落 候 補 者 等 契 約 時 社 会 保 険 加 入 い 等 誓 約 書 別 紙 ① 参
照 を 提 出 い ま
．
下 請 契 約
け
全
下 請 業 者
社 会 保 険 加 入
つ い
下 請 契 約 を 締 結 場 合 全 下 請 業 者 つ い 加 入 義 務 あ
．
成
・
度 泉 大 津 市 入
参 加 資 格 審 査 申 請
つ い
成 ・ 度 泉 大 津 市 入 参 加 資 格 審 査 申 請 つ い 社 会 保 険 等 加
入 い を 資 格 要 件 ま 降 同 等 ま
社 会 保 険 等 加 入 い い 場 合 建 設 工 事 を 希 望 い 注 意 く さ い
問 合
泉 大 津 市 役 所
総 務 課
契 約 検 査 担 当
担 当 ： 柿 花
藤 岡
別紙①
成 月 日
様
先 泉大津市長又 泉大津市教育委員会教育長
所
在
地
商号又
称
表 者 職 氏
印
表者職氏 契約締結権等 委任状を本市 提出 い 場合 任者 職氏 を記入 ま 印鑑 実印又 使用印鑑届 届出済 印鑑を押印 く さい
社会保険
関
誓約書
当社 泉大津市 建設工事 け 建設事業者 社会保険加入促進 取 組 い
を承知 うえ 次 掲 事項を誓約 ま 本誓約書 記載 事項 事実
相違 い 措置を け 異議を申 立 ま
当社
本書
提出日
い
次
保険
適法
加入
いま
※該当 保険をマーク く さい
□
雇用保険
□
健康保険
□
厚生
金保険
当社
本書
提出日
い
次
保険
法
適用除外
さ
いま
※該当 保険をマーク く さい 全 保険 加入 い 場合 記入不要
□
雇用保険
□
健康保険
□
厚生
金保険
法
適用除外
あ
理由
次
※該当 マーク 必要事項を記載 く さい
□
従業員規模等
従業員
人
□
国民健康保険組合へ
加入
□
そ
他
当社
次
工事を
注
加入義務
あ
わ
雇用保険
健
康保険及び厚生
金保険
未加入
事業者
下
未加入者
いう
を
下請負
人
第
次
下
下請契約
当事者を含
下同
い
う努
ま
工事
称：
※自 法 適用 除外 該当 う を確認 う 健康保険及び厚
生 金保険 つい 日本 金機構 金事務所 雇用保険 つい 厚生労働省 公共
