様式１－１
施設整備事業計画書
事業区分
へき地診療所
計画年度 年度
団体名（開設者） 診療所名 所在地
１．設置地区の状況
無医地区名
最 寄 医 療 機 関 の 状 況
最寄医療機関の名称 定期交通機関の状況
区 分 距 離 所要時間 １日の運行回数 通 常 冬季積雪期 最寄医療機関の所在
地 バ ス
㎞
分 回
回
半径４㎞区域内の人口
鉄 道 船 舶 最寄医療機関の運営 徒 歩
病床数 床 計
特定地域振興法の指定状況 診療日
数 日 /週 自動車
標 榜 診 療 科 名
内科・精神科・神経科・循環器科・小児科・外科・整形外科・脳神経外科 皮膚泌尿器科・産婦人科・眼科・耳鼻咽喉科・リハビリテーション科 その他（ ）
２．整備事業計画等の概要
整備事業期間 全体事業 補助対象部門に係る当該年度予定事業
着工平成 年 月～竣工平成 年 月 着工平成 年 月～竣工平成 年 月 事業の種別 診療所、医師住宅、看護師宿舎、ヘリポート
新築、移転新築、改築、増築、増改築、その他 ( ) 有床・無床別 無床・有床（ 床）
構造の種類 既設分 補助対象部門に係る当該年度予定事業分
敷地の状況 1. 自己所有地 2. 借 地 3. 自己所有地及び借地
過去の国庫補助の有無
( へき地診療所整備に限 る )
有
無
補助年度 補助金
額 補助面積 補助対象部門 今回整備に伴う国庫補助財産の処分
年度
千円 ㎡ 診療所・医師住宅 有・無 内容：
３．整備事業完成後の概要（補助対象部分の面積上段（ ）書とすること。）
住宅 ポート 診察
室 処置室
待合
室 薬剤室
ｴｯｸｽ線
室 看護婦居室 便所廊下
その他 ( )
現 在
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡ ㎡
㎡
㎡ 整 備 後 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
４．整備事業の必要性（具体的に記入すること。）
施設整備を必要とする理由
へき地診療所設置地域の見取図………別紙
（記入上の注意） １．設置地区の状況
（１）「特定地域振興法の指定状況」欄は、次により記入すること。
ア．過疎地域自立促進特別措置法第２条第１項の指定地域‥‥‥‥‥‥‥「過疎」 イ．離島振興法第２条第１項の指定地域‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥「離島」 ウ．豪雪地帯対策特別措置法第２条第１項の指定地域‥‥‥‥‥‥‥‥‥「豪雪」 エ． 〃 第２条第２項の指定地域‥‥‥‥‥‥‥‥‥「特豪」 オ．山村振興法第７条第１項の指定地域‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥「山村」 カ．奄美群島振興開発特別措置法の指定地域‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥「奄美」
キ．小笠原諸島振興開発特別措置法第４条第１項の指定地域‥‥‥‥‥‥「小笠原」 ク．半島振興法第２条第１項の指定地域‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥「半島」 ケ．（ア）～（ク）以外の地域‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥「一般」
（２）「最寄医療機関の状況」欄中、「最寄医療機関の名称」欄の医療機関とは、公的・私的、病院・診療所の別を問わずすべての 医療機関をいうものである。
交通機関の運行が年間を通じて一定でない場合は、種別ごとに「冬季積雪期」欄に、「○月○日～○月○日○回又は不 通」等その状況を明らかにすること。
２．整備計画等の概要
（１）「事業の種別」欄は、整備事業の該当する事項を○で囲むこと。
（２）「構造の種類」欄は、鉄筋コンクリート、ブロック、木造等整備しようとする施設の構造の種類を記入すること。 （３）「敷地の状況」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
（４）「過去の国庫補助の有無」欄は、該当するものを○で囲み、「有」の場合は、補助年度、補助金額及び補助対象面積並びに 補助対象部門を記入すること。なお、国庫補助が複数ある場合は、それぞれ記入すること。
３．整備事業の必要性
無医地区に準ずる地区に整備をしようとする場合は、地区の概要等を記載した資料を添付すること。 ４．ヘリポート整備については、次により算定すること。
（１）ヘリポート１か所当たりの基準額と対象経費（ヘリポート整備に必要な工事費又は工事請負費）の実支出額とを施設ごとに 比較して少ない方の額を選定する。
（２） (1) により選定した額と総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額とを比較して少ない方の額に補助率（１／２） を乗じて得た額を交付額とする。
５．地震防災対策特別措置法に基づき、地震防災緊急事業５か年計画により公立診療所を改築する場合は、次の資料等を添付す ること。
（１）当該診療所から半径４㎞以内の区域に、市町村内の町又は字の全部の区域が含まれているものの人口（事業の実施年度 の前年度末における住民基本台帳に記録されている住民）が１，０００人以上居住している資料
（２）最寄り医療機関までの通常経路が３０分以上要する資料（地図等）
