職員記入欄
通知
再交付申請書
府中市長 様
成
日
個
人
番
号
フ リ
性 別 男 女
氏 名 ㊞
再交付を 受けようと
する事由
□ 紛失 □ 追記欄余白なしのため
□ 盗難 □ 破損 汚損
□ その他
住 所
東京都府中市 町 丁目 番地
マンション
アパ 名
生 日
明治 大正 昭和 成 西暦
連 絡 先
日
代理人申請 場合 下記に記入
□ 代 理 人 □ 法定代理人
フリ 本人と 関係
氏名
住 所
連 絡 先
本人確認 □ 本人 □ 代理人 □ 法定代理人 □ 住基 ＋暗証番号 他 □ 個人番号 ＋暗証番号 他 □ 運免 旅券 障手 在留 他
□ 保険証 社員証 学生証 そ 他
番号 期限 発行
資料確認 住基処理 受付
□戸籍謄本
□登記事項証明書等 □その他
通知
法定代理人
再交付手数料
