指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書及び廃止.休止.再開届出書の提出時添付書類一覧
変更事項等
指定事項変更届出書 (様式第１０）
定款の写し （法人の み）(原本証
明あるも の）
登記事項証明書 個人の場合は、
住民票の写し
誓約書 （様式第
２）
事務所の位置 図（広域と詳
細）、間取り 図、外観及び
内部の写真
主任技術者選 任・解任届出 書（様式第３）
主任技術 者免状の
写し
発行済み事 業者証の返
納
届出期限
氏名又は名称並びに法人にあって は、その代表者の氏名
○ ○ ○ ○ ○
所在地又は住所 ○ ○ ○ ○ ○
電話番号（ＦＡＸ番号含む） ○
法人の役員の氏名 ○ ○
○ 退任のみ不要
主任技術者の氏名又は主任技術者 が交付を受けた免状の交付番号
○ ○
主任技術者の選任・解任 ○
○ 解任不要
新たに指定⇒2週間以 内
選任技術者が欠けた⇒ 2週間以内
解任・追加選任⇒遅滞 なく
給水装置工事事業者廃止.休止. 再開
廃止.休止.再開届出 （様式第１１）
○ 再開は事業者証を
返却いたします
廃止⇒30日以内 休止⇒30日以内 再開⇒10日以内
※所在地又は住所の変更で、当該市町村が合併等による移転を伴わない表示のみ変更の場合は、事務所の位置図は省略可とする
※廃止の届出をした場合は、再び給水区域内での給水装置工事の事業を行う場合は、新規の申請をする必要があります。
※法人、個人を問わず指定の承継（個人の代表者の変更、個人から法人への移行、法人相互の営業譲渡など）はできませんので、「廃止の届出」を提出し、新規の指定を受けなおし てください。
※登記事項証明書は、現在事項全部証明書ではなく、履歴事項全部証明書を添付してください。
変更のあった日から30 日以内
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
熊谷市長 富岡 清 宛
平成 年 月 日
届出者 印
水 道 法 第 ２ ５ 条 の ４ の 規 定 に 基 づ き ， 次 の と お り 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の
任 解
任 選
の 届 出 を し ま す 。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工事主任技術者免状の交付番号 選任・解任の年月日
（添付資料）選任時のみ給水装置工事主任技術者免状の写し
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 指 定 事 項 変 更 届 出 書
熊谷市長 富岡 清 宛
平成 年 月 日
届出者 印
水道法第２５条７の規定に基づき，次のとおり変更の届出をします。
フ リ ガ ナ
氏 名 又 は 名 称
住 所
フ リ ガ ナ
代 表 者 の 氏 名
変 更 に 係 る 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日
誓
約
書
指
定
給
水
装
置
工
事
事
業
者
申
請
者
及
び
そ
の
役
員
は
、
水
道
法
第
２
５
条
の
３
第
１
項
第
３
号
イ
か
ら
ホ
ま
で
の
い
ず
れ
に
も
該
当
し
な
い
者
で
あ
る
こ
と
を
誓
約
し
ま
す
。
平成 年 月 日
申 請 者
氏名又は名称 印
住 所
代 表 者 氏 名
熊谷市長 富岡 清 宛
廃 止
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 休 止 届 出 書
再 開
熊谷市長 富岡 清 宛
平成 年 月 日
届出者 印
廃 止
水 道 法 第 ２ ５ 条 の ７ の 規 定 に 基 づ き 、 給 水 装 置 工 事 の 事 業 の 休 止の 届 出 を 再 開
します。
フ リ ガ ナ
氏 名 又 は 名 称
住 所
フ リ ガ ナ
代 表 者 の 氏 名
（廃止・休止・再開）
の 年 月 日
（廃止・休止・再開）
の 理 由
（添付資料）指定給水装置工事事業者証（廃止，休止の場合）
