東御市本人通知制度事前登録 （変更・廃止）届出書（様式第３号） 東御市（とうみし）|住民票の写し等の第三者交付に係る「本人通知制度」について|人と自然が織りなす しあわせ交流都市 とうみ

様式第 号(第６条関係)

東御市本人通知制度事前登録(変更 廃止)届出書

年 暻 日 届出先 東御市長

届 出 者

住 所 ^{〒 －}

氏 名 印 連絡先

届出者 区分 _{本人 法定代理人 代理人}

東御市住民票 写し等 第三者交付 係 本人通知制度実施要綱第６条 規定 基 事前登 録 内容 変更 事前登録 廃止 を次 お を届け出ます

事 前 登 録 内 容 変 更 ま 登 録 を 廃 止 す 者 氏名

フリ

生 年 暻 日 年 暻 日 ^性別 男 女

事前登録 内容を変更す 場合

変 更 内 容 _{氏 名 住 所 本 籍 筆頭者 そ} 他

変 更 前

変 更 後

注 ^各欄 必要事項を記入し 該当す 番号 ○印を け く さい 注 次 書類を提出し 又 提示し く さい

あ 本人 あ こ を証明す 書類 住民基本台帳 旅券 運転免許証等 あ 法定代理人 あ 併せ そ 資格を証明す 書類 戸籍謄本等

あ 法定代理人以外 代理人 あ 併せ そ 旨を証明す 書類 委任状等

※ 次 欄 ^{記入し い く さい}

受 付 登 録 ^{本人等 確認書類} 備 考 添付書類 暼 無

□戸籍謄本等

□委任状

□そ _他

□登録者名簿確認 登録番号

□住 基 シ ステ ム 確 認

□戸 籍 シ ステ ム 確 認

□本人

□法定代理人

□代理人

□住民基本台帳

□旅券

□運転免許証

□そ 他

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