岡 山 市 介 護 保 険 認 定 調 査 員 申 込 書 記 入 要 領
１ 記 載 事 項 に 誤 り や 不 正 が あ る と ， 職 員 に 採 用 さ れ る 資 格 を 失 う こ と が あ り ま す 。
２ ※印欄を除くすべての欄に， インク又はボールペンを用いて， かい書でていねいに自書してください。
数字は算用数字を用い，フリガナはカタカナで書いてください。
該当する事項は○で囲ってください。
現 住 所 は ， 現 在 住 ん で い る と こ ろ で ， 他 家 に 同 居 し て い る 場 合 に は 必 ず 同 居 先 を 詳 し く 記 入
し て く だ さ い 。
連 絡 先 は，通 知 その 他 の連 絡 を現 住 所 以 外 のところ に希 望 す る場 合 の み記 入 してくだ さい。
学 歴 は ， 専 門 学 校 等 を 含 め ， 高 等 学 校 以 降 の も の を 記 入 し て く だ さ い 。 卒 ・ 卒 見 等 の 区 別 は
必 ず ○ で 囲 っ て く だ さ い 。
職 歴
は ， 自 家 営 業 を 含 め て ， 今 ま で の 勤 務 経 験 を 記 入 し て く だ さ い 。 （ 欄 に 書 き き れ な い 場 合 は ， 別 途 Ａ ４ サ イ ズ の 用 紙 に 記 入 し ， 添 付 し て く だ さ い 。 勤 務 経 験 が な い 場 合 は ， 「 な し 」 と 記 入 し て く だ さ い 。 ）資 格 ・ 免 許 は ， 取 得 見 込 み の も のも 記 入 し て く だ さ い。 取得 又 は 見 込 を ○ で 囲 っ てく だ さ い 。
（欄 に書きき れない場 合は，別 途Ａ４ サイズの 用紙に記 入し， 添付して ください 。）
志 望 動 機 は ， な ぜ 岡 山 市 を 志 望 す る の か を 記 入 し て く だ さ い 。
自 己 Ｐ Ｒ は ， 自 己 の 長 所 を ス ポ ー ツ ， 文 化 ， ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 な ど と あ わ せ て 記 入 し て く だ
さ い 。
志
望
動
機
自
己
Ｐ
Ｒ
岡 山 市 介 護 保 険 認 定 調 査 員 申 込 書
岡 山 市 保 健 福 祉 局 介 護 保 険 課
○ 記 入 要 領 を よ く 読 ん で か ら 記 入 し て く だ
フ リ ガ ナ
国 籍
（ 該 当 す る も の を ○ で 囲
む こ と ）
・ 日 本 国 籍
・ 外 国 籍
受 験
番 号
※（介 護 保険課 記入 ）
氏 名
写 真
( ﾀﾃ５ ㎝ ×ﾖ ｺ４ ㎝ ) １ 写 真 を は っ て く だ さい 。
２ 写 真 は 最 近 ３ か 月 以 内 に 撮 影 し た 正 面 向 き ， 脱 帽 ， 上 半 身 の も の と し ， ノ リ を 全 面 に つ け て は っ て く だ さ い 。
生 年 月 日
昭 和 ・ 平 成 年 月 日 生
性 別男 ・ 女
フ リ ガ ナ 〒
□ □ □ - □ □ □ □
現 住 所
℡ ( ) - 携 帯( 方 呼 出 ) フ リ ガ ナ 〒
□ □ □ - □ □ □ □
連 絡 先
（ 合格 通 知 その 他の 連 絡 を現 住所 以 外 の と ころ に希 望 す る場 合の み 記 入の こと ） ℡ ( ) - 携 帯( 方 呼 出 ) さ
い
学
歴
転 校 も 記 入
学 校 名 学 部 ・学 科 ・課 程 名 所 在 地 在 学 期 間
卒 ・ 卒 見高 等 学 校
市 区 町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・
卒 ・ 中 退
・ 転 校 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・
卒 ・ 中 退
・ 転 校 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・
卒 ・ 中 退
・ 転 校 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・
卒 ・ 中 退
・ 転 校
最終 (現在 ) 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・
卒 ・ 卒 見 修 ・ 修 見
職
歴
古 い 順 に
勤 務 先 （ 部 課 名 ま で ） 職 務 内 容 所 在 地 勤 続 期 間
市 区町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・ 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・ 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・ 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・ 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・ 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・ 市 区
町 村
昭 年 月 昭 年 月 平 ・ ∼ 平 ・
資
格
・
免
許
名 称 取 得 年 月 名 称 取 得 年 月
介 護 支 援 専 門 員
昭 年 月 取 得 平 ・ ・ 見 込保 健 師
昭 年 月 取 得 平 ・ ・ 見 込看 護 師
昭 年 月 取 得平 ・ ・ 見 込
社 会 福 祉 士
昭 年 月 取 得 平 ・ ・ 見 込自 動 車 運 転 免 許
昭 年 月 取 得平 ・ ・ 見 込
昭 年 月 取 得 平 ・ ・ 見 込 昭 年 月 取 得
平 ・ ・ 見 込
昭 年 月 取 得 平 ・ ・ 見 込
