誓 約 書
長野県後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療被保険者 様 受けた療養 給付 私 成 日 不法行為 交通事故
基 く す 次 事項を遵守す こ を 書面を 誓約します
療養 給付額確定時 損害賠償金を貴職 支払うこ
貴職 書面承諾 し 示談した 後期高齢者医療給付分 限 何人 対し 示談 効力を主張し いこ
上記 支払 充 た
対し す 受け べ 並び 任意自動 車保険 対人賠償保険金中 療養 給付額を限度 し 貴職 優先的 受領す こ を承諾し 優先部分 い 誓約者 受領権を行使し いこ
加害者請求権 保険金 共済金 等を請求す 場合 貴職 連絡す こ 関連自動車損害賠償責任保険会社 責任共済 共済責任を負う協 組合 対し 契約内容 確認・保険金 共済金 支払内容調査等 実施を承諾し 異議を申し立 いこ
長野県後期高齢者医療広域連合 長 様
成 日 誓約者 住 所
氏 ㊞ 代理人 住 所 氏 ㊞ 誓約者 関係
保 険 相 互 株 式 会 社 共 済 農 業 協 組 合 自 動 車 損 害 賠 償 責 任 保 険
自動車 損害 賠償 責任 共済 金
保険金 共済金 給付
